Wniosek o dochodzenie roszczeń alimentacyjnych za granicą

Nafaka alacaklarinin yabanci ülkelerde tahsîlîne îlîşkîn 20.03.2023 tarîhlî New York sözleşmesinin 3. maddesî uyarinca talep formu.

Wniosek zgodnie z art. 3 Konwencji o dochodzeniu roszczeń alimentacyjnych za granicą sporządzonej w Warszawie 20.03.2023 r.

Alacakli/Wierzyciel

Bayan-Bay/Pani-Pan: Pani

Uyruđu/Obywatelstwo: Polska

Yerleşim Yeri/Miejsce zamieszkania:ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa, Polska

Nafakanin ödeneceđi banka adi ve hesap numarasi/Nazwa banku oraz numer rachunku bankowego, na który mają być przelewane należności alimentacyjne:PKO BP SA 12 3456 7890 1234 5678 9012 3456

Borçlu/Dłużnik

Bayan-Bay/Pani-Pan: Pan

Uyruđu/Obywatelstwo: Niemiecka

Yerleşim Yeri/Miejsce zamieszkania:Hauptstraße 1, 10117 Berlin, Niemcy

Devlet/Państwo: Niemcy

Alacakli hakkinda bilgiler/Informacja o wierzycielu

I. Kişisel durumu/Dane osobowe

Soyadi/Nazwisko: Kowalska

Adi/Imię: Anna

Dođum tarihi ve yeri/Data i miejsce urodzenia: 15.05.1985 Warszawa

Çocuklar/Dzieci:

Adi, Soyadi/ Dođum Tarihi/ Meslek veya öđrenim durumu/Imię i nazwisko Data urodzenia Zajęcie

1. Jan Kowalski 01.01.20102. Maria Kowalska 05.03.20133. Piotr Kowalski 12.07.2016

Hangi sifatla nafaka istediđi/Bliższe informacje o wierzycielu: Matka

II. Alacaklinin geçim vasitalari/Środki utrzymania wierzyciela

1. Alacakli ücret karţiliđi çaliţiyor mu?Evet HayirCzy wierzyciel pracuje lub otrzymuje wynagrodzenie?Tak Nie

2. Çalişiyorsa, hangi işte/Jeśli tak, to w jakim charakterze: Nauczyciel

3. Aylik net ücret tutari/Miesięczne wynagrodzenie netto: 4000 PLN

4. Alacakli veya bakmakla yükümlü olduđu kiţiler Emekli, dul veya yetim ayliđi aliyorlarmi?Evet HayirCzy wierzyciel lub osoby znajdujące się na jego utrzymaniu otrzymują emeryturę, rentę lub zapomogę dla wdów lub sierot?Tak Nie

5. Aliyorsa, aylik net tutari?Jeśli tak, w jakiej wysokości netto miesięcznie:

6. Alacakli aile yardimi veya çocuk parasi aliyor mu?Evet HayirCzy wierzyciel otrzymuje zasiłek rodzinny lub na dziecko?Tak Nie

7. Yardim aliyorsa, aylik net tutari?Jeśli tak, w jakiej wysokości netto miesięcznie: 500 PLN

8. Alacakli kamusal yardim kurumlarindan mali destek görűyor mu? Evet HayirCzy wierzyciel otrzymuje pomoc finansową z ośrodków pomocy społecznej?Tak Nie

9. Yardim aliyorsa, aylik net tutari?Jeśli tak, w jakiej wysokości netto miesięcznie:

10. Alacakli veya bakmakla yükürnlü olduđu kiţilerin aylik net gelirlerinin toplam tutari/Całkowity miesięczny dochód netto wierzyciela oraz osób będących na jego utrzymaniu: 4500 PLN

11. Nafaka alacaklisinin taşinmaz mali veya başka bir geliri var midir?/Czy wierzyciel lub osoby będące na jego utrzymaniu są właścicielami nieruchomości lub posiadają inne źródło dochodu?Evet/ Hayir/Tak Nie

12. Varsa, miktari veya gelirin aylik tutari/Jeśli tak, to proszę podać ilość lub miesięczną kwotę przychodu:

III. Nafaka alacaklisinin sabit aylik giderleri/Wydatki ponoszone przez wierzyciela:

1. Alacakli veya bakmakla yükümlü olduđu kiţilerin aylik giderleri/Miesięczne wydatki na życie wierzyciela i osób będących na jego utrzymaniu: 3500 PLN

2. Ikamet şekli: Ev sahibi-Kiraci-Kiracinin kiracisi/Status mieszkaniowy: Wynajem

3. Aylik kira yutari/Miesięczna wysokość czynszu: 2000 PLN

4. Yan giderleri/ (Elektrik, Havagazi, Su)/Wydatki dodatkowe: 500 PLN

5. Çocuklarin aylik giderleri/Miesięczne wydatki na dzieciHer çocuk için/Na każde dziecko1. 500 PLN2. 400 PLN3. 300 PLN

6. Sabit giderlerin aylik toplam tutari/Suma stałych wydatków w miesiącu: 3500 PLN

IV. Istem/Żądanie

1. Borçlunun ödemesi gereken aylik nafaka miktari ne kadar olmalidir?/ W jakiej wysokości dłużnik powinien płacić alimenty miesięcznie? 1500 PLN

2. Borçlu geçmişte nafaka ödemiş midir?Evet HayirCzy w przeszłości dłużnik wpłacił kwotę tytułem alimentów?Tak Nie

3. Ödemişse hangi tarihlerde ne miktarda ödemiştir?/Jeśli tak to kiedy i w jakiej wysokości?

4. Birikmiş toplam nafaka miktari/Całkowita suma zaległych alimentów: 3000 PLN

5. Mahkeme karari var midir?Evet HayirCzy został wydany wyrok zasądzający alimenty?Tak Nie

6. Varsa, mahkemenin adi i karar tarihi/II K 123/20 15.01.2021

Talep formu 27.10.2024 Warszawa de dűzenlenmiştir

Nafaka alacaklisininAdi-Soyadi ve imzasi(Anna Kowalska)