Wniosek o przeciwdziałanie przemocy domowej

Załącznik do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości

z dnia 23.10.2015 Dz. U. (poz. 1753)

WZÓR

UWAGA! PRZED WYPEŁNIENIEM NALEŻY DOKŁADNIE ZAPOZNAĆ SIĘ

Z POUCZENIAMI

Data wpływu

Wniosek o:

(wypełnia sąd)

1) zobowiązanie osoby stosującej przemoc domową do

opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego

bezpośredniego otoczenia;

2) wydanie osobie stosującej przemoc domową zakazu

zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego

bezpośredniego otoczenia;

3) wydanie osobie stosującej przemoc domową zakazu

zbliżania się do osoby doznającej przemocy domowej;

4) wydanie osobie stosującej przemoc domową zakazu

kontaktowania się z osobą doznającą przemocy domowej;

5) wydanie osobie stosującej przemoc domową zakazu

wstępu na teren szkoły, placówki oświatowej, opiekuńczej

lub artystycznej, lub obiektu sportowego, do których

uczęszcza osoba doznająca przemocy domowej, miejsca

pracy lub innego miejsca, w którym zwykle lub regularnie

przebywa osoba doznająca przemocy domowej,

i przebywania na tym terenie.

Pouczenie

1. Wniosek należy wypełnić czytelnie, bez skreśleń i poprawek.

2. Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić albo skreślić. Jeżeli po wpisaniu treści

w rubryce pozostało wolne miejsce, należy je skreślić w sposób uniemożliwiający dopisywanie.

3. Do wniosku należy dołączyć załączniki w oryginale lub odpisie dla sądu oraz odpisy

wniosku i załączników dla osób uczestniczących w sprawie.

4. W przypadku gdy treść nie mieści się w odpowiednich rubrykach, ciąg dalszy zamieszcza

się na kolejnych, ponumerowanych kartach formatu A4, ze wskazaniem uzupełnianej rubryki.

Pod dodaną do wniosku treścią należy złożyć podpis.

1. Sąd rejonowy, do którego jest składany wniosek

Sąd Rejonowy dla Warszawy-Śródmieścia

2. Wnioskodawca

2.1. Imię i nazwisko: Anna Kowalska

2.2. Miejsce zamieszkania i adres (można dodatkowo podać numer telefonu lub adres

poczty elektronicznej): ul. Kwiatowa 12/3, 00-123 Warszawa 123-456-789

2.3. Data urodzenia lub numer PESEL, jeżeli został nadany: 98765432109

2.4. Adres wnioskodawcy do doręczeń, jeżeli jest inny niż wskazany w rubryce 2.2:

3. Przedstawiciel ustawowy wnioskodawcy

Pełnomocnik wnioskodawcy

(należy zaznaczyć właściwe okienko, gdy wniosek składa przedstawiciel ustawowy

lub pełnomocnik wnioskodawcy)

3.1. Imię i nazwisko: Jan Nowak

3.2. Adres do doręczeń w przypadku wyznaczenia przedstawiciela ustawowego, jeżeli jest

inny niż wskazany w rubryce 2.2 lub 2.4 (można dodatkowo podać numer telefonu lub adres

poczty elektronicznej): ul. Polna 4/5, 01-234 Warszawa 987-654-321

4. Uczestnik (dane osoby, której dotyczy wniosek – osoby, która stosuje przemoc domową)

4.1. Imię i nazwisko: Jan Kowalski

4.2. Miejsce zamieszkania i adres (można dodatkowo podać numer telefonu lub adres

poczty elektronicznej): ul. Kwiatowa 12/3, 00-123 Warszawa 123-456-789

4.3. Numer PESEL lub data urodzenia, jeżeli są znane: 87654321098

4.4. Inni uczestnicy (w przypadku gdy jest składany wniosek o opuszczenie wspólnie

zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia lub wniosek o wydanie zakazu

zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia należy

wpisać osoby zamieszkujące z wnioskodawcą)

4.5. Imię i nazwisko: Maria Kowalska

4.6. Numer PESEL lub data urodzenia, jeżeli są znane: 76543210987

4.7. Imię i nazwisko: Piotr Kowalski

4.8. Numer PESEL lub data urodzenia, jeżeli są znane: 65432109876

5. Wniosek i uzasadnienie

5.1. Wniosek

Wnoszę o (jeżeli wnioskodawca domaga się, aby sąd wydał orzeczenie wyłącznie

w odniesieniu do zobowiązania lub wyłącznie w odniesieniu do wybranych zakazów,

niepotrzebny punkt ze wskazanych poniżej należy skreślić):

1) zobowiązanie uczestnika do opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego

bezpośredniego otoczenia;

2) wydanie uczestnikowi zakazu zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego

bezpośredniego otoczenia;

3) wydanie uczestnikowi zakazu zbliżania się do osoby doznającej przemocy domowej;

4) wydanie uczestnikowi zakazu kontaktowania się z osobą doznającą przemocy domowej;

5) wydanie uczestnikowi zakazu wstępu na teren szkoły, placówki oświatowej, opiekuńczej

lub artystycznej, lub obiektu sportowego, do których uczęszcza osoba doznająca przemocy

domowej, miejsca pracy lub innego miejsca, w którym zwykle lub regularnie przebywa

osoba doznająca przemocy domowej, i przebywania na tym terenie.

5.1.1. Oznaczenie wspólnie zajmowanego mieszkania (należy wpisać adres, którego mają

dotyczyć zobowiązanie lub zakaz): ul. Kwiatowa 12/3, 00-123 Warszawa

5.1.2. Oznaczenie bezpośredniego otoczenia wspólnie zajmowanego mieszkania (należy

wskazać w sposób opisowy otoczenie, którego mają dotyczyć zobowiązanie lub zakaz, przez

wskazanie obszaru lub odległości, które uczestnik będzie obowiązany zachować): 100 metrów od budynku

5.1.3. Oznaczenie terenu szkoły, placówki oświatowej, opiekuńczej lub artystycznej, lub

obiektu sportowego, do których uczęszcza osoba doznająca przemocy domowej, miejsca

pracy lub innego miejsca, w którzym zwykle lub regularnie przebywa osoba doznająca

przemocy domowej (należy wskazać nazwę oraz adres obiektu lub w sposób opisowy

otoczenie, którego ma dotyczyć zakaz lub zakazy, przez wskazanie obszaru lub odległości,

które uczestnik będzie obowiązany zachować): Szkoła Podstawowa nr 1, ul. Szkolna 1, 00-234 Warszawa, Firma XYZ, ul. Firmowa 2, 00-345 Warszawa

5.2. Uzasadnienie

5.2.1. W chwili składania wniosku (niepotrzebny punkt z czterech wskazanych poniżej należy

skreślić):

1) wnioskodawca i uczestnik zamieszkują razem pod adresem wskazanym w rubryce 5.1.1

niniejszego wniosku;

2) uczestnik opuścił wskazane wspólnie zajmowane mieszkanie, a wnioskodawca w nim

zamieszkuje;

3) wnioskodawca opuścił wskazane wspólnie zajmowane mieszkanie, a uczestnik w nim

zamieszkuje;

4) uczestnik okresowo lub nieregularnie przebywa we wskazanym mieszkaniu oznaczonym

w rubryce 5.1.1 niniejszego wniosku, a wnioskodawca w nim zamieszkuje.

W mieszkaniu tym zamieszkują także: Maria Kowalska, Piotr Kowalski

5.2.2. Postępowanie uczestnika czyni szczególnie uciążliwym wspólne z nim zamieszkiwanie

(należy opisać zachowanie uczestnika, które czyni szczególnie uciążliwym wspólne z nim

zamieszkiwanie, dodatkowo jeżeli w związku z niewłaściwym zachowaniem uczestnika były

podejmowane interwencje Policji lub Żandarmerii Wojskowej, należy je wskazać):

Uczestnik nadużywa alkoholu, wszczyna awantury, wyzywa i poniża wnioskodawcę. Interwencja policji 12.03.2024 r., 23.04.2024 r.

5.2.3. Wnoszę o przeprowadzenie dowodu z (wraz z oznaczeniem dowodu należy

wyszczególnić fakty, które mają zostać wykazane tym dowodem; jeżeli wnioskodawca

domaga się, aby sąd przeprowadził dowody jedynie w wybranym zakresie, niepotrzebny

punkt ze wskazanych poniżej należy skreślić):

1) zeznań świadków (należy wskazać imię i nazwisko oraz adres świadka): Jan Nowak, ul. Polna 4/5, 01-234 Warszawa, Anna Wiśniewska, ul. Słoneczna 7/8, 02-345 Warszawa

2) dokumentów (np. zaświadczenia lekarskie, dokumenty potwierdzające interwencje Policji

lub Żandarmerii Wojskowej; jeżeli przed sądem toczyły się sprawy związane z przemocą

w rodzinie, należy podać sąd i sygnaturę akt): I C 123/24

3) przesłuchania uczestników:

4) innych:

5.3. Wniosek o udzielenie zabezpieczenia przez przedłużenie obowiązywania nakazu

i zakazu lub zakazów (tę rubrykę formularza wypełniają jedynie wnioskodawcy, którzy

domagają się udzielenia zabezpieczenia przez przedłużenie obowiązującego nakazu i zakazu

lub zakazów wydanych uprzednio przez Policję lub Żandarmerię Wojskową;

pozostali wnioskodawcy skreślają rubrykę 5.3)

Wnoszę o udzielenie zabezpieczenia przez przedłużenie obowiązywania (jeżeli

wnioskodawca domaga się, aby sąd wydał orzeczenie o zabezpieczeniu jedynie w zakresie

nakazu i zakazu lub wybranych zakazów, niepotrzebny punkt ze wskazanych poniżej należy

skreślić):

1) nakazu natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego

bezpośredniego otoczenia i zakazu zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania

i jego bezpośredniego otoczenia;

2) zakazu zbliżania się do osoby doznającej przemocy domowej;

3) zakazu kontaktowania się z osobą doznającą przemocy domowej;

4) zakazu wstępu na teren szkoły, placówki oświatowej, opiekuńczej lub artystycznej,

obiektu sportowego lub miejsca pracy, i przebywania na tym terenie;

na obszarze/na odległość (należy wskazać obszar lub odległość, które uczestnik będzie

obowiązany zachować, jeżeli wniosek dotyczy innego obszaru lub innej odległości niż

określone w nakazie i zakazie lub zakazach): 200 metrów od budynku

wydanego/wydanych przez (należy wskazać organ, który wydał nakaz i zakaz lub zakazy,

a niepotrzebny punkt z dwóch wskazanych poniżej – skreślić):

1) Policję, dnia 13.05.2024

2) Żandarmerię Wojskową, dnia

na czas (należy wskazać okres zabezpieczenia, a niepotrzebny punkt z dwóch wskazanych

poniżej – skreślić):

1) do dnia 13.06.2024

2) trwania postępowania.

5.4. Uzasadnienie wniosku o udzielenie zabezpieczenia przez przedłużenie

obowiązywania nakazu i zakazu lub zakazów (wypełnić tylko w przypadku zgłaszania

wniosku opisanego w rubryce 5.3)

Wyjaśnienie, dlaczeo wydane przez Policję lub Żandarmerię Wojskową nakaz i zakaz lub

zakazy nadal powinny obowiązywać:

Obawa przed dalszymi aktami przemocy.

5.5. Wniosek o udzielenie zabezpieczenia (nie były uprzednio wydane nakaz i zakaz ani

zakazy) (tę rubrykę formularza wypełniają jedynie wnioskodawcy, którzy domagają się

udzielenia zabezpieczenia, w sytuacji gdy nakaz i zakaz ani zakazy nie były uprzednio

wydane przez Policję lub Żandarmerię Wojskową, albo uprzednio wydane straciły moc

obowiązującą;

pozostali wnioskodawcy skreślają rubrykę 5.5)

Wnoszę o udzielenie zabezpieczenia przez (jeżeli wnioskodawca domaga się, aby sąd wydał

orzeczenie o zabezpieczeniu wyłącznie w odniesieniu do zobowiązania lub wyłącznie

w odniesieniu do wybranych zakazów, niepotrzebny punkt ze wskazanych poniżej należy

skreślić):

1) zobowiązanie uczestnika do opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego

bezpośredniego otoczenia;

2) wydanie uczestnikowi zakazu zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego

bezpośredniego otoczenia

na obszarze/na odległość (należy wskazać obszar lub odległość, które uczestnik jest

obowiązany zachować): 150 metrów od budynku

3) wydanie uczestnikowi zakazu zbliżania się do osoby doznającej przemocy domowej

(należy wskazać obszar lub odległość, któr