Wniosek o udzielenie zezwolenia na zawarcie małżeństwa

Szczecin, dnia 22 marca 2023 r.

Sąd Rejonowy Szczecin-Prawobrzeże i Zachód w Szczecinie Sygn. akt III RNs 123/23 ul. Kaszubska 35 71-001 Szczecin

Wnioskodawczyni: Anna Kowalska 85031205487 ul. Słoneczna 12/5 70-785 Szczecin

Uczestnik: Jan Nowak ul. Polna 22/8 70-790 Szczecin

WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA ZAWARCIE MAŁŻEŃSTWA OSOBIE DOTKNIĘTEJ CHOROBĄ PSYCHICZNĄ

Działając w imieniu własnym, niniejszym wnoszę o:

1) udzielenie mi – Annie Kowalskiej – urodzonej 12 marca 1985 r. w Krakowie (córce Jana i Marii Kowalskich) zezwolenia na zawarcie małżeństwa z Janem Nowakiem, urodzonym 5 kwietnia 1982 r. w Warszawie (synem Piotra i Anny Nowak);

2) dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z dokumentów załączonych do niniejszego wniosku, tj. odpisu skróconego aktu urodzenia, wydanego przez Urząd Stanu Cywilnego w Krakowie, KRS 00123456, zaświadczenia lekarza psychiatry Adama Wiśniewskiego z 15 lutego 2023 r., karty leczenia w poradni zdrowia psychiatrycznego "Zdrowie Psychiczne", wydanej w dniu 1 marca 2023 r., zaświadczenia od pracodawcy, odpisu skróconego aktu urodzenia, wydanego przez Urząd Stanu Cywilnego w Warszawie KRS 00654321, na fakt, że stan umysłu wnioskodawczyni nie zagraża małżeństwu ani zdrowiu przyszłego potomstwa;

3) wysłuchanie wnioskodawczyni oraz uczestnika na fakt ustalenia, że stan umysłu wnioskodawczyni nie zagraża małżeństwu ani zdrowiu przyszłego potomstwa.

Uzasadnienie

Urodziłam się w dniu 12 marca 1985 r. w Krakowie.

Dowód: odpis skrócony aktu urodzenia, wydany przez Urząd Stanu Cywilnego w Krakowie KRS 00123456.

W wieku 25 lat stwierdzono u mnie chorobę psychiczną w postaci zaburzeń lękowych.

Dowody: – zaświadczenie lekarza psychiatry Adama Wiśniewskiego z 15 lutego 2023 r.; – karta leczenia w poradni zdrowia psychiatrycznego "Zdrowie Psychiczne" wydana w dniu 1 marca 2023 r.

Nie jestem ubezwłasnowolniona ani częściowo, ani całkowicie. W chwili obecnej przyjmuję lek Sertralina, jestem samodzielna, nie wymagam stałej opieki. Pracuję od 5 lat w firmie "ABC" (wynagrodzenie netto w wysokości 4500 zł).

Dowód: zaświadczenie od pracodawcy.

Jan Nowak urodził się 5 kwietnia 1982 r. w Warszawie.

Dowód: odpis skrócony aktu urodzenia wydany przez Urząd Stanu Cywilnego w Warszawie KRS 00654321.

Z Janem Nowakiem jestem związana od 3 lat. Od 2 lat mieszkamy razem. Jan Nowak posiada stałe zatrudnienie, jego miesięczne dochody to 5000 zł. Nasze relacje są bardzo dobre. Obecnie planujemy podjąć starania o dziecko. Z uwagi na powyższe oboje chcemy zawrzeć związek małżeński. Nasi rodzice nie mają nic przeciwko naszym planom.

W tym stanie rzeczy niniejszy wniosek jest uzasadniony (w szczególności z uwagi na dobro potomstwa, które zamierzamy posiadać).

............................................................ Anna Kowalska

Załączniki:

1) odpis skrócony aktu urodzenia wydany przez Urząd Stanu Cywilnego w Krakowie KRS 00123456; 2) odpis skrócony aktu urodzenia wydany przez Urząd Stanu Cywilnego w Warszawie KRS 00654321; 3) zaświadczenie lekarza psychiatry Adama Wiśniewskiego z 15 lutego 2023 r.; 4) karta leczenia w poradni zdrowia psychiatrycznego "Zdrowie Psychiczne" wydana w dniu 1 marca 2023 r.; 5) zaświadczenie od pracodawcy; 6) dowód uiszczenia opłaty stałej od wniosku w wysokości 100 zł; 7) odpis wniosku i załączników.