Wniosek o ustalenie prawa do dodatku z tytułu samotnego wychowywania dziecka

nr DS/2023/07/123

Miejskie Centrum Pomocy Rodzinie w Gdańskuprowadzącegopostępowaniew sprawie świadczeń rodzinnych:

ul. Długa 1280-808 Gdańsk

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO DODATKU Z TYTUŁU SAMOTNEGOWYCHOWYWANIA DZIECKA DLA OSÓB, KTÓRE OTRZYMYWAŁY DO DNIA1 MAJA 2004 R. USTALONE NA SIEBIE ŚWIADCZENIE NA PODSTAWIE USTAWYZ DNIA 18 LIPCA 1974 R. O FUNDUSZU ALIMENTACYJNYM (DZ. U. Z 1991 R.NR 45, POZ. 200, Z PÓŹN. ZM.)

Część I

1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do dodatku z tytułu samotnegowychowywania dziecka

Anna Kowalska

85031201234

Rozwiedziona Polska

ul. Słoneczna 2/3, 80-222 Gdańsk 505-123-456

*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

2. Organ, do którego są opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne, o których mowaw art. 3 pkt 1 lit. a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z2015 r. poz. 114, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”: (zakreślić odpowiedni kwadrat)

□ Narodowy Fundusz Zdrowia

□ Pomorski Oddział Wojewódzki NFZ

□ Mazowiecki Oddział Wojewódzki NFZ

□ Śląski Oddział Wojewódzki NFZ

□ Małopolski Oddział Wojewódzki NFZ

□ Warmińsko-Mazurski Oddział Wojewódzki NFZ ………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………..(ul. Jagiellońska 2, 80-222 Gdańsk)

□ inne…………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………...(ul. Przykładowa 1, 00-001 Warszawa)

Część II

Dane członków rodziny (w tym dziecka do ukończenia 25. roku życia, a także dziecka, któreukończyło 25. rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniuniepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczeniepielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy albo zasiłek dla opiekuna, o którym mowaw ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów(Dz. U. poz. 567, z późn. zm.)). Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającegopod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a takżepełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko (wypełnić w przypadku nieubieganiasię o zasiłek rodzinny).

W skład rodziny wchodzą:

1. Jan Kowalski (Jan Kowalski Syn 02051512345 Urząd Stanu Cywilnego w Gdańsku)

2..........................................................................................................................................................(.................................................................................................................)

3..........................................................................................................................................................(.................................................................................................................)

4..........................................................................................................................................................(.................................................................................................................)

5..........................................................................................................................................................(.................................................................................................................)

*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

Część III

Inne dane(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku 2022 0 zł 00 gr.

2. Łączna kwota opłat poniesionych z tytułu przebywania członka rodziny w instytucjizapewniającej całodobowe utrzymanie w roku 2022 wyniosła 0 zł 00 gr.

3. Dochód utracony z roku 2021 wyniósł 0 zł 00 gr miesięcznie.

4. Dochód uzyskany w roku 2022 wyniósł 2500 zł 00 gr miesięcznie.

*) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.**) Wpisać rok, w którym osoba uzyskała dochód, po roku stanowiącym podstawę ustalenia dochodu rodziny.

Część IV

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułusamotnego wychowywania dziecka

Oświadczam, że:

− powyższe dane są prawdziwe,− zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do dodatku z tytułu samotnegowychowywania dziecka.

W przypadku zmian mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych, w szczególnościliczby członków rodziny, wyjazdu członka rodziny poza granicę Polski,z wyjątkiem wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciemprzez dziecko kształcenia poza granicami Polski, uzyskania dochodu lubinnych zmian mających wpływ na prawo do zasiłku rodzinnego, osoba ubiegająca się jestobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczeniarodzinne.

Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeńrodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależniepobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji − koniecznością ich zwrotu wraz zodsetkami ustawowymi za opóźnienie.

10.07.2023(10.07.2023 Anna Kowalska)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) Odpis orzeczenia o rozwodzie

2) Zaświadczenie o dochodach

3) Akt urodzenia dziecka

4) Zaświadczenie o bezskuteczności egzekucji alimentów

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywegooświadczenia.

Gdańsk 10.07.2023 (Anna Kowalska)

Pouczenie

Osoby otrzymujące świadczenia na podstawie ustawy z dnia 18 lipca 1974 r. o funduszualimentacyjnym (Dz. U. z 1991 r. Nr 45, poz. 200, z późn. zm.), które ukończyły 50 lat do dnia1 maja 2004 r., tj. do dnia wejścia w życie ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniachrodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, nabywają na swójwniosek prawo do dodatku z tytułu samotnego wychowywania dziecka do czasu uzyskania prawado emerytury lub renty albo prawa do zasiłku stałego wyrównawczego określonego w przepisacho pomocy społecznej, jeżeli dochód rodziny nie przekracza kwoty, o której mowa w art. 5 ust. 1ustawy, i egzekucja ustalonych orzeczeniem sądu alimentów jest bezskuteczna (art. 60 ust. 1ustawy).

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje osobom, które do dnia 1 maja2004 r. otrzymywały na siebie świadczenie na podstawie ustawy z dnia 18 lipca 1974 r.o funduszu alimentacyjnym, uchylonej ustawą, jeżeli:

1) egzekucja ustalonych orzeczeniem sądu alimentów jest bezskuteczna;2) nie mają one ustalonego prawa do emerytury (uposażenia w stanie spoczynku) lub rentyinwalidzkiej, z tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej) albo zasiłku stałegookreślonego w przepisach o pomocy społecznej.

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje:

1) obywatelom Polskiej;2) cudzoziemcom:a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,b) jeżeli wynika to z wiążących Polskę umów dwustronnycho zabezpieczeniu społecznym,c) przebywającym na terytorium Polski na podstawie zezwolenia napobyt stały, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej,zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznościami, o których mowaw art. 127 lub art. 186 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach(Dz. U. poz. 1650, z późn. zm.), lub w związku z uzyskaniem w Polscestatusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkamirodzin na terytorium Polski,d) posiadającym kartę pobytu z adnotacją „dostęp do rynku pracy”, z wyłączeniem obywatelipaństw trzecich, którzy uzyskali zezwolenie na pracę na terytorium państwaczłonkowskiego na okres nieprzekraczający sześciu miesięcy, obywateli państw trzecichprzyjętych w celu podjęcia studiów oraz obywateli państw trzecich, którzy mają prawo dowykonywania pracy na podstawie wizy− jeżeli zamieszkują na terytorium Polski przez okres, w którymotrzymują świadczenia rodzinne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczeniaspołecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowiąinaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy).

Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.

Gdańsk 10.07.2023 (Anna Kowalska)