Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

SR-4 / CP-4

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGOЗАЯВА ПРО НАДАННЯ ПРАВА НА СПЕЦІАЛЬНУ ОПІКУНСЬКУ ДОПОМОГУ

1. Zapoznaj się z warunkami przysługiwania specjalnego zasiłku opiekuńczego umieszczonymi w pouczeniu w CZĘŚCI IV wniosku. / Ознайомтеся з умовами щодо отримання права на спеціальну опікунську допомогу, що містяться в роз’ясненні в ЧАСТИНІ ІV заяви.

2. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI. / Заповнювати ВЕЛИКИМИ ЛІТЕРАМИ.

3. Pola "Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość" dotyczą tylko tych osób, którym nie nadano numeru PESEL. Поля «Серія та номер документу, що посвідчує особу» стосуються лише тих осіб, яким не надано номер PESEL.

4. Pola wyboru zaznaczaj v lub X . / Поля для вибору позначте v або X .

Wniosek dotyczy okresu zasiłkowego (1): 01.11.2023 / 31.10.2024 / Заява стосується періоду надання допомоги (1): 01.11.2023 / 31.10.2024

(1) Okres zasiłkowy trwa od 1 listopada do 31 października następnego roku kalendarzowego /(1) Період надання допомоги триває з 1 листопада до 31 жовтня наступного календарного року.

NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO (1)НАЗВА ВІДПОВІДНОГО ОРГАНУ, ЩО ВЕДЕ СПРАВУ З ПИТАННЯ СПЕЦІАЛЬНОЇ ОПІКУНСЬКОЇ ДОПОМОГИ (1)

ADRES ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO (1)АДРЕСА ВІДПОВІДНОГО ОРГАНУ, ЩО ВЕДЕ СПРАВУ З ПИТАННЯ ОПІКУНСЬКОЇ ДОПОМОГИ (1)

ul. Kwiatowa 100-001 Warszawa

ul. Kwiatowa 100-001 Warszawa

ul. Kwiatowa 100-001 Warszawa

ul. Kwiatowa 100-001 Warszawa

(1) Przez organ właściwy rozumie się wójta, burmistrza lub prezydenta miasta właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby składającej wniosek.(1) Під відповідним органом мається на увазі війта, бурмістра або президента міста, відповідного з точки зору проживання особи, що подає заяву.

CZĘŚĆ I / ЧАСТИНА І

1. Dane osoby składającej wniosek o specjalny zasiłek opiekuńczy, zwanej dalej "wnioskodawcą"Дані особи, що клопочеться про спеціальну опікунську допомогу, що далі іменується «заявник»

DANE WNIOSKODAWCY / ДАНІ ЗАЯВНИКАANNAKOWALSKA9876543210920.03.2024 XYZ/123PolskaZamężna

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL / Заповнювати лише у випадку, якщо не надано номер PESEL.

(2) Wpisz odpowiednio: panna, kawaler, zamężna, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, w separacji (tylko orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu), wdowa, wdowiec / Заповнити відповідно: неодружена, неодружений, одружена, одружений, розлучена, розлучений, в сепарації (лише у випадку наявності судового рішення), вдова, вдівець.

strona: 1/14 wersja: SR-4(7)сторінка: 1/14 версія: SR-4(7)

SR-4 / CP-4

ADRES ZAMIESZKANIA / АДРЕСА ПРОЖИВАННЯul. Polna 2220-202 Krakówul. Polna 2220-202 Kraków [email protected]

(1) Numer nie jest obowiązkowy ale ułatwi kontakt w sprawie wniosku.(1) Номер вказувати не обов’язково, проте це спростить контракт з питань заяви.

(2) Podanie adresu e-mail ułatwi kontakt w sprawie wniosku i jest obowiązkowe gdy składasz wniosek drogą elektroniczną.(2) Вказання адреси електронної пошти є обов’язковим у випадку подання заяви в електронній формі.

Składam wniosek o specjalny zasiłek opiekuńczy w związku z opieką nad:Я клопочуся про спеціальну опікунську допомогу у зв’язку з доглядом за:

DANE OSOBY WYMAGAJĄCEJ OPIEKI / ДАНІ ОСОБИ, ЩО ВИМАГАЄ ДОГЛЯДУJANKOWALSKI12345678901 20.03.2024 XYZ/124MążPolska

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL / Заповнювати лише у випадку, якщо не надано номер PESEL.

ADRES ZAMIESZKANIA OSOBY WYMAGAJĄCEJ OPIEKI / АДРЕСА ПРОЖИВАННЯ ОСОБИ, ЩО ПОТРЕБУЄ ДОГЛЯДУul. Polna 2220-202 Krakówul. Polna 2220-202 Kraków 987654321

(1) Numer nie jest obowiązkowy ale ułatwi kontakt w sprawie wniosku. / (1) Номер вказувати не обов’язково, проте це спростить контракт з питань заяви.

CZĘŚĆ II / ЧАСТИНА ІІ

1. Wpisz tutaj wszystkich członków Twojej rodziny, czyli odpowiednio: - wnioskodawcę (siebie), - dane Twojego małżonka albo drugiego rodzica z którym wspólnie wychowujesz dzieci, - pozostające na Twoim utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25 r. życia, - dziecko, które ukończyło 25. rok życia, legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne, specjalny zasiłek opiekuńczy lub zasiłek dla opiekuna. Впишіть сюди всіх членів вашої сім’ї, тобто відповідно: - заявника (себе), - дані вашого подружжя або іншого з батьків, з яким ви спільно виховуєте дітей, - діти віком до 25 років, які залишаються на вашому утриманні, - дитина віком від 25 років, яка має висновок про інвалідність значного ступеня, якщо у зв’язку з цією інвалідністю вона має право на допомогу по догляду за дитиною, спеціальну допомогу по догляду або допомогу для опікуна.

strona: 2/14 wersja: SR-4(7)сторінка: 2/14 версія: CP-4(7)

SR-4 / CP-4

Definicja rodziny: zgodnie z art. 3 pkt 16 ustawy o świadczeniach rodzinnych rodzina oznacza odpowiednio: małżonków, rodziców dzieci,opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25. roku życia, a także dziecko, któreukończyło 25. rok życia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnościąprzysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy albo zasiłek dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów.Do członków rodziny nie zalicza się: - dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, - dziecka pozostającego w związku małżeńskim, - pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.Визначення сім'ї: відповідно до ст. 3 п. 16 Закону про сімейні допомоги під сім'єю розуміються відповідно: подружжя, батьків дітей,фактичного опікуна дитини та дітей на утриманні до 25 років, а також дитину віком понад 25 років, яка має тяжкий ступіньінвалідності, підтверджений медичним висновком, якщо у зв’язку з цією інвалідністю ви маєте право на допомогу по догляду абона спеціальну допомогу по догляду або допомогу для опікуna, про що йдеться в Законі від 4 квітня 2014 року «Про визначення тавиплату допомоги опікунам»До членów сім'ї не входять: - дитина під опікою законного опікуна, - одружена дитина, - доросла дитина з власною дитиною.

W skład mojej rodziny wchodzą: / До складу моєї сім’ї входять:(Jeżeli w skład rodziny wchodzi więcej osób, należy dodatkowo wypełnić i dołączyć do niniejszego formularza załącznik SR-4Z)(Якщо до складу сім’ї входить більше людей, слід додатково заповнити і додати до цієї форми додаток SR-4Z)

DANE OSOBY - 1, WCHODZĄCEJ W SKŁAD RODZINY WNIOSKODAWCY (część II, punkt 1)ДАНІ ОСОБИ -1, ЩО ВХОДИТЬ В СКЛАД СІМ’Ї ЗАЯВНИКА (частина ІІ, пункт 1)ANNAKOWALSKA98765432109 XYZ/125Wnioskodawca

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL / Заповнювати лише у випадку, якщо не надано номер PESEL.

DANE OSOBY - 2, WCHODZĄCEJ W SKŁAD RODZINY WNIOSKODAWCY (część II, punkt 1)ДАНІ ОСОБИ - 2, ЩО ВХОДИТЬ В СКЛАД СІМ’Ї ЗАЯВНИКА (частина ІІ, пункт 1)JANKOWALSKI12345678901 XYZ/126Mąż

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL / Заповнювати лише у випадку, якщо не надано номер PESEL.

DANE OSOBY - 3, WCHODZĄCEJ W SKŁAD RODZINY WNIOSKODAWCY (część II, punkt 1)ДАНІ ОSOBY - 3, ЩО ВХОДИТЬ В СКŁAD СІМ’Ї ЗАЯВНИКА (частина ІІ, punkt 1)MARIAKOWALSKA23456789012 XYZ/127Córka

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL / Заповнювати лише у випадку, якщо не надано номер PESEL.

strona: 3/14 wersja: SR-4(7)сторінка: 3/14 версія: CP-4(7)