Wniosek o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego
- Prawo
rodzinne
- Kategoria
wniosek
- Klucze
alimenty, dokument, egzekucja, formularz, fundusz alimentacyjny, organ, uprawniony, wniosek, wnioskodawca, załącznik, świadczenia
Wniosek o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego jest dokumentem składanym przez osobę ubiegającą się o zasiłek alimentacyjny. Wniosek zawiera informacje dotyczące sytuacji materialnej i życiowej wnioskodawcy oraz dokumenty potwierdzające jego potrzebę wsparcia finansowego z funduszu. Wniosek musi być wypełniony zgodnie z wymaganiami oraz dołączone do niego załączniki powinny być kompleksowe i rzetelne.
FA-1
WNIOSEK
O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ
Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO
1. Zapoznaj się z warunkami przysługiwania świadczeń z funduszu alimentacyjnego umieszczonymi w pouczeniu w CZĘŚCI II wniosku.
2. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI.
3. Pola "Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość" dotyczą tylko tych osób, którym nie nadano numeru PESEL.
4. Pola wyboru zaznaczaj v lub X .
Wniosek dotyczy okresu świadczeniowego (1):
(1) Okres świadczeniowy trwa od 1 października do 30 września następnego roku kalendarzowego.
NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO WIERZYCIELA REALIZUJĄCEGO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO (1)
ADRES ORGANU WŁAŚCIWEGO WIERZYCIELA REALIZUJĄCEGO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO (1)
01. ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa
02. 00-002 Warszawa 03. Mazowieckie
-
04. Polska
05. Gmina Warszawa 06. Powiat Warszawa
(1) Przez organ właściwy wierzyciela rozumie się wójta, burmistrza lub prezydenta miasta właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby uprawnionej do alimentów.
CZĘŚĆ I
1. Dane osoby składającej wniosek o świadczenia z funduszu alimentacyjnego, zwanej dalej „wnioskodawcą”
DANE WNIOSKODAWCY
01. ANNA
02. KOWALSKA
03. 95051012345 04. 10.05.1995 05. (1)
06. Polska
07. Zamężna (2)
(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.
(2) Wpisz odpowiednio: panna, kawaler, zamężna, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, w separacji (tylko orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu), wdowa, wdowiec.
ADRES ZAMIESZKANIA
01. ul. Słoneczna 2
02. 20-003 Lublin 03. Lubelskie
-
04. Polska
05. Gmina Lublin 06. Powiat Lublin 07. 123456789 (1)
08. [email protected] (2)
(1) Numer nie jest obowiązkowy ale ułatwi kontakt w sprawie wniosku.
(2) Podanie adresu e-mail ułatwi kontakt w sprawie wniosku i jest obowiązkowe gdy składasz wniosek drogą elektroniczną.
strona: 1/9 wersja: FA-1(6)
FA-1
2. Składam wniosek o przyznanie świadczeń z funduszu alimentacyjnego na następujące osoby uprawnione do alimentów:
(Jeżeli liczba osób uprawnionych do świadczeń z funduszu alimentacyjnego jest większa, dodatkowo wypełnij i dołącz do niniejszego formularza załącznik FA-1Z)
DANE OSOBY UPRAWNIONEJ - 1
JAN:
KOWALSKI:
05051000000: :
Polska:
WPISZ RODZAJ SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA OSOBA UPRAWNIONA - 1
(Wypełnij jeśli osoba, na którą składasz wniosek, ma ukończone 18 lat albo ukończy 18r. życia w trakcie okresu świadczeniowego, którego dotyczy wniosek.)
Oświadczam, że osoba uprawniona, na którą składam wniosek o przyznanie świadczeń z funduszu alimentacyjnego uczęszcza / będzie uczęszczała do następującej szkoły / szkoły wyższej:
Szkoła Podstawowa nr 1 w Lublinie
DANE ADRESOWE SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA OSOBA UPRAWNIONA - 1
ul. Szkolna 1:
20-004 Lublin: Lubelskie:
-
Polska:
Gmina Lublin: Powiat Lublin:
(1) :
(1) Wypełnij w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.
ORGAN PROWADZĄCY EGZEKUCJĘ ALIMENTÓW - 1
(Nie wypełniaj jeśli do wniosku dołączasz zaświadczenie organu egzekucyjnego (komornika sądowego albo syndyka wyznaczonego w postępowaniu upadłościowym dłużnika) potwierdzające bezskuteczność egzekucji alimentów.)
DANE ADRESOWE ORGANU PROWADZĄCEGO EGZEKUCJĘ - 1
DANE OSOBY UPRAWNIONEJ - 2
MARIA:
KOWALSKA:
07071000000: :
Polska:
WPISZ RODZAJ SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA OSOBA UPRAWNIONA - 2
(Wypełnij jeśli osoba, na którą składasz wniosek, ma ukończone 18 lat albo ukończy 18r. życia w trakcie okresu świadczeniowego, którego dotyczy wniosek.)
Oświadczam, że osoba uprawniona, na którą składam wniosek o przyznanie świadczeń z funduszu alimentacyjnego uczęszcza / będzie uczęszczała do następującej szkoły / szkoły wyższej:
strona: 2/9 wersja: FA-1(6)
Wniosek o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego jest ważnym dokumentem, który pozytywnie rozpatrzony umożliwi wnioskodawcy otrzymanie wsparcia finansowego niezbędnego do pokrycia jego potrzeb materialnych. Należy pamiętać o dokładnym wypełnieniu wniosku i dołączeniu wszystkich niezbędnych dokumentów potwierdzających sytuację życiową i finansową wnioskodawcy.