Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

Prawo: rodzinne
Kategoria: wniosek
Klucze: adres zamieszkania, dane osobowe, formularz, obcokrajowcy, opieka nad osobą, organ właściwy, osoby wymagające opieki, rezygnacja z zatrudnienia, ustawa, warunki przyznawania, wniosek, wnioskodawca, zagraniczni beneficjenci, zasady, świadczenie pielęgnacyjne

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego jest dokumentem składanym w celu uzyskania wsparcia finansowego na rzecz osoby wymagającej opieki i pomocy w codziennym funkcjonowaniu. Wniosek zawiera dane osobowe wnioskodawcy, informacje o stanie zdrowia oraz potrzebach opiekuńczych. Wypełniając ten dokument, można ubiegać się o świadczenie w postaci comiesięcznej kwoty przeznaczonej na pokrycie kosztów związanych z opieką.

SR-5 / CP-5 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO ЗАЯВА ПРО НАДАННЯ ПРАВА НА ДОПОМОГУ ДЛЯ ДОГЛЯДУ

1. Zapoznaj się z warunkami przysługiwania świadczenia pielęgnacyjnego umieszczonymi w pouczeniu w CZĘŚCI II wniosku Ознайомтеся з умовами щодо отримання права на допомогу для догляду, що містяться в роз’ясненні в ЧАСТИНІ ІІ заяви.

2. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI. Заповнювати ВЕЛИКИМИ ЛІТЕРАМИ.

3. Pola "Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość" dotyczą tylko tych osób, którym nie nadano numeru PESEL. Поля «Серія та номер документу, що посвідчує особу» стосуються лише тих осіб, яким не надано номер PESEL.

4. Pola wyboru zaznaczaj  lub . Поля для вибору позначте  або .

NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO (1) НАЗВА ВІДПОВІДНОГО ОРГАНУ, ЩО ВЕДЕ СПРАВУ З ПИТАННЯ НАДАННЯ ДОПОМОГИ ДЛЯ ДОГЛЯДУ (1) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

ADRES ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO (1) АДРЕСА ВІДПОВІДНОГО ОРГАНУ, ЩО ВЕДЕ СПРАВУ З ПИТАННЯ НАДАННЯ ДОПОМОГИ ДЛЯ (1) 01. Urząd Miasta Warszawa Гміна / Дільниця ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 02. 02-222 03. Warszawa Поштовий індекс Місцевість - 04. ul. Marszałkowska Вулиця …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 05. 12 06. 23 Номер будинку Номер квартири ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

(1) Przez organ właściwy rozumie się Wójta, Burmistrza lub Prezydenta Miasta właściwego z punktu widzenia miejsca zamieszkania osoby składającej wniosek. Під відповідним органом мається на увазі війта, бурмістра або президента міста, відповідного з точки зору проживання особи, що подає заяву.

CZĘŚĆ I ЧАСТИНА І

1. Dane osoby składającej wniosek o świadczenie pielęgnacyjne, zwanej dalej „wnioskodawcą” Дані особи, що клопочеться про допомогу для догляду, що далі іменується «заявник» DANE WNIOSKODAWCY ДАНІ ЗАЯВНИКА 01. ANNA Ім’я ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………... 02. KOWALSKA Прізвище ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………... 03. 12345678901 04. 12/05/1980 05. ABC123456 (1) Номер PESEL Дата народження: (дд / мм / рррр) Серія та номер документу, що посвідчує особу (1)

06. Polska Громадянство …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL. Заповнювати лише у випадку, якщо не надано номер PESEL. ADRES ZAMIESZKANIA АДРЕСА ПРОЖИВАННЯ 01. Warszawa Гміна / Дільниця ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 03. 02-222 03. Warszawa Поштовий індекс Місцевість - 04. ul. Kwiatowa Вулиця …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 05. 5 06. 10 07. 555444333 (1) Номер будинку Номер квартири Номер телефону (1) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 08. [email protected] (2) Адреса електронної пошти — e-mail (2) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

(1) Numer nie jest obowiązkowy ale ułatwi kontakt w sprawie wniosku. Номер вказувати не обов’язково, проте це спростить контракт з питань заяви.

(2) Podanie adresu e-mail ułatwi kontakt w sprawie wniosku i jest obowiązkowe gdy składasz wniosek drogą elektroniczną. Вказання адреси електронної пошти є обов’язковим у випадку подання заяви в електронній формі.

strona: 1/7 wersja: SR-5(7) сторінка: 1/7 версія: CP-5(7)

Składam wniosek o świadczenie pielęgnacyjne w związku z opieką nad: Я клопочуся про спеціальну допомогу для догляду у зв’язку з доглядом за: DANE OSOBY WYMAGAJĄĆĘ OPIEKI ДАНІ ОSOBY, ЩО ВИМАГАЄ ДОГЛЯДУ JAN / Ім’я:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. NOWAK / Прізвище:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 98765432109 20/10/2005 XYZ987654 (1) Ідентифікаційний номер (PESEL): Дата народження: (дд / мм / рррр) Серія та номер документу, що посвідчує особу (1)

Polska / Громадянство:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Kawaler/Panien

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego jest kluczowym dokumentem dla osób potrzebujących wsparcia opiekuńczego. Jego złożenie umożliwia uzyskanie świadczenia w postaci finansowego wsparcia na pokrycie kosztów związanych z opieką nad osobą wymagającą. Dzięki temu dokumentowi osoby chore lub niepełnosprawne mogą otrzymać odpowiednie wsparcie, które ułatwi im codzienne funkcjonowanie i poprawi jakość ich życia.