Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego

SR-7 / CP- 7

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO ЗАЯВА ПРО НАДАННЯ ПРАВА НА БАТЬКІВСЬКУ ДОПОМОГУ

1. Zapoznaj się z warunkami przysługiwania świadczenia rodzicielskiego umieszczonymi w pouczeniu w CZĘŚCI II wniosku. Ознайомтеся з умовами щодо отримання права на батьківську допомогу, що містяться в роз’ясненні в ЧАСТИНІ ІІ заяви.

2. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI. Заповнювати ВЕЛИКИМИ ЛІТЕРАМИ.

3. Pola "Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość" dotyczą tylko tych osób, którym nie nadano numeru 80010101010. Поля «Серія та номер документу, що посвідчує особу» стосуються лише тих осіб, яким не надано номер PESEL.

4. Pola wyboru zaznaczaj  lub . Поля для вибору позначте  або .

NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO (1) НАЗВА ВІДПОВІДНОГО ОРГАНУ, ЩО ВЕДЕ СПРАВУ З ПИТАННЯ НАДАННЯ БАТЬКІВСЬКОЇ ДОПОМОГИ (1)

ADRES ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO (1) АДРЕСА ВІДПОВІДНОГО ОРГАНУ, ЩО ВЕДЕ СПРАВУ З ПИТАННЯ НАДАННЯ БАТЬКІВСЬКОЇ ДОПОМОГИ (1)

01. Gmina / Dzielnica Гміна / Дільниця ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

02. 00-001 03. Warszawa Поштовий індекс Місцевість

- 04. Marszałkowska Вулиця ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

05. 1 06. 2 Номер будинку Номер квартири ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

(1) Przez organ właściwy rozumie się Wójt, Burmistrz lub Prezydent Miasta Warszawa właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby składającej wniosek. Під відповідним органом мається на увазі війта, бурмістра або президента міста, відповідного з точки зору проживання особи, що подає заяву.

CZĘŚĆ I ЧАСТИНА І

1. Dane osoby składającej wniosek o świadczenie rodzicielskie, zwanej dalej „wnioskodawcą” Дані особи, що клопочеться про батьківську допомогу, що далі іменується «заявник»

DANE WNIOSKODAWCY ДАНІ ЗАЯВНИКА

01. ANNA Ім’я ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

02. KOWALSKA Прізвище ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

03. 90010112345 04. 01/01/1990 05. ABC123456 (1) Номер PESEL Дата народження: (дд / мм / рррр) Серія та номер документу, що посвідчує особу (1)

06. Polska Громадянство …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru 80010101010. Заповнювати лише у випадку, якщо не надано номер PESEL.

ADRES ZAMIESZKANIA АДРЕСА ПРОЖИВАННЯ

01. Gmina / Dzielnica Гміна / Дільниця ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

03. 00-001 03. Warszawa Поштовий індекс Місцевість

- 04. Marszałkowska Вулиця ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

05. 1 06. 2 07. 123456789 (1) Номер будинку Номер квартири Номер телефону (1) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

08. [email protected] (2) Адреса електронної пошти — e-mail (2) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

(1) Numer nie jest obowiązkowy ale ułatwi kontakt w sprawie wniosku. Номер вказувати не обов’язково, проте це спростить контракт з питань заяви.

(2) Podanie adresu e-mail ułatwi kontakt w sprawie wniosku i jest obowiązkowe gdy składasz wniosek drogą elektroniczną. Вказання адреси електронної пошти є обов’язковим у випадку подання заяви в електронній формі.

strona: 1/7 wersja: SR-7(7) сторінка: 1/7 версія: CP-7(7)

SR-7 / CP- 7

2. Składam wniosek o świadczenie rodzicielskie na następujące dzieci: Подаю заяву на батьківську допомогу на наступних дітей:

(Jeżeli liczba dzieci, na które wnioskujesz o świadczenie rodzicielskie jest większa, dodatkowo wypełnij i dołącz do niniejszego formularza załącznik SR-7Z) (Якщо кількість дітей, для яких встановлено право батьківську допомогу, більша, то додатково заповнюється додаток SR-7Z та додається до цієї форми)

DANE DZIECKA - 1 ДАНІ ДИТИНИ - 1 JAN:

KOWALSKI:

12345678901 20/05/2020 XYZ987654 (1) Ідентифікаційний номер (PESEL): Дата народження: (дд / мм / рррр) Серія та номер документу, що посвідчує особу (1)

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru 80010101010. (1) Заповнювати лише у випадку, якщо не надано номер PESEL. \

DANE DZIECKA - 2 ДАНІ ДИТИНИ - 2 MARIA:

KOWALSKA:

09876543210 15/03/2022 CBA654321 (1) Ідентифікаційний номер (PESEL): Дата народження: (дд / мм / рррр) Серія та номер документу, що посвідчує особу (1)

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru 80010101010. (1) Заповнювати лише у випадку, якщо не надано номер PESEL. \

DANE DZIECKA - 3 ДАНІ ДИТИНИ - 3 PIOTR:

KOWALSKI:

10293847560