Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia z funduszu alimentacyjnego

Organ właściwy wierzyciela1) realizującyświadczenia z funduszu alimentacyjnego:

ul. Kwiatowa 100-000 Warszawa

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZUALIMENTACYJNEGO

Część I

1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia z funduszu alimentacyjnego2)

Anna Kowalska12345678901

01.01.1990 Kobieta

ul. Polna 12/3 123-456-789Warszawa 02-000Polska Polskie Polska

2. Wnoszę o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego

Lp. Imię i Nazwisko osoby uprawnionej PESEL Data urodzenia

1 Jan Kowalski 98765432109 15.07.2010

2

3

4

5

6

7

3. Dane członków rodziny, w tym dzieci do ukończenia 25 lat, jeżeli pozostają nautrzymaniu rodziców, a także dziecka, które ukończyło 25. rok życia, otrzymującegoświadczenia z funduszu alimentacyjnego lub legitymującego się orzeczeniem o znacznymstopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługujeświadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy, albo zasiłek dla opiekuna,a także osoby uprawnionej; do członków rodziny nie zalicza się: dziecka pozostającegopod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, rodzicaosoby uprawnionej zobowiązanego tytułem wykonawczym pochodzącym lubzatwierdzonym przez sąd do alimentów na jej rzecz.

W skład rodziny wchodzą:

1. Anna Kowalska Matka 01.01.1990

12345678901 Polska

2. Jan Kowalski Syn 15.07.2010

98765432109 Polska

3.

4.

5.

4. Organ, do którego są opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne, o których mowaw art. 3 pkt 1 lit. a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych(Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z późn. zm.) w zw. z art. 2 pkt 4 ustawy z dnia 7 września2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 859, z późn.zm.), zwanej dalej „ustawą” (zakreślić odpowiedni kwadrat)□ NFZ Oddział Mazowiecki□ NFZ Oddział Śląski□ NFZ Oddział Dolnośląski□ NFZ Oddział Małopolski□ NFZ Oddział Pomorski□ NFZ Oddział Łódzki ………………………………………….…………………………………………………………………………………………………... (NFZ Oddział [ADRES]) □ inne……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. (Prywatna firma ubezpieczeniowa "Zdrowie Plus" ul. Zdrowa 1, 00-000 Warszawa)

5. Inne dane

5.1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku 2022 0 zł 00 gr.

5.2. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy lub po tym roku 2021/2022**) utrata dochodu***).

5.3. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy lub po tym roku 2021/2022**) uzyskanie dochodu****).

*) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.

**) Niepotrzebne skreślić.

***) Utrata dochodu, zgodnie z art. 2 pkt 17 ustawy, oznacza utratę dochodu spowodowaną: − utratą pracy, − utratą zasiłku, − śmiercią małżonka, − chorobą, − wypadkiem, − rozwodem, − separacją, − innym.

****) Uzyskanie dochodu, zgodnie z art. 2 pkt 18 ustawy, oznacza uzyskanie dochodu spowodowane: − podjęciem pracy, − uzyskaniem zasiłku, − innym dochodem, − śmiercią małżonka, − chorobą, − wypadkiem, − rozwodem, − separacją.

Warszawa (Anna Kowalska, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego)

Część II

1. Oświadczenia służące ustaleniu prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego (oświadcza przedstawiciel ustawowy lub pełnomocnik osoby uprawnionej do alimentów)

Oświadczam, że:− jestem matką dziecka Jana Kowalskiego,− otrzymuję alimenty na dziecko od ojca w wysokości 500 zł miesięcznie,− ojciec dziecka nie wywiązuje się z obowiązku alimentacyjnego.

Warszawa (Anna Kowalska, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego)

− nie posiadam innych dzieci,− jestem bezrobotna.

Warszawa (Anna Kowalska, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego)

2. Oświadczenia służące ustaleniu prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego (oświadcza pełnoletnia osoba uprawniona do alimentów)

Oświadczam, że:− − − .

Warszawa (Anna Kowalska, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego)

Oświadczam, że:− − .

Warszawa (Anna Kowalska, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego)

Oświadczam, że:.

Warszawa (Anna Kowalska, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego)

Oświadczam, że:do alimentacji są zobowiązani:1) Jan Nowak, ojciec, ul. Słoneczna 1, 00-123 Warszawa, wyrok sądu z dnia 15.03.20102) 3) 4)

Warszawa (Anna Kowalska, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego)

W przypadku zmiany okoliczności mających wpływ na prawo do świadczeń z funduszu, osoba uprawniona jest obowiązana niezwłocznie powiadomić o tychzmianach organ właściwy wierzyciela.Zapoznałam się z powyższą informacją.

Warszawa (Anna Kowalska, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:1) Odpis wyroku sądu zasądzającego alimenty2) Zaświadczenie o dochodach3) Akt urodzenia dziecka4) 5) 6)

Pouczenie

1. Wypełniony wniosek należy złożyć w organie właściwym wierzyciela2. Do wniosku należy dołączyć wymagane dokumenty3. W przypadku braku kompletu dokumentów wnioskodawca zostanie wezwany do ich uzupełnienia4. Świadczenia z funduszu alimentacyjnego przysługują od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym wpłynął wniosek5.

Warszawa (Anna Kowalska, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego)

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożeniefałszywego oświadczenia.

Warszawa (Anna Kowalska, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego)

1) [OKRES]2) [OKRES]3) [OKRES]4) [OKRES]