Wniosek o ustalenie prawa do zaliczki alimentacyjnej

Prawo: rodzinne
Kategoria: wniosek
Klucze: alimenty, członkowie rodziny, dochód, dokumenty, organ właściwy, osoba uprawniona, oświadczenie, pouczenie, wniosek, zaliczka alimentacyjna

Wniosek o ustalenie prawa do zaliczki alimentacyjnej jest dokumentem skierowanym do sądu, w którym wnioskodawca ubiega się o przyznanie świadczeń alimentacyjnych na swoje utrzymanie. Wniosek powinien zawierać informacje o sytuacji materialnej stron postępowania oraz uzasadnienie potrzeby otrzymywania zaliczki. Należy dołączyć wszelkie dokumenty potwierdzające sytuację finansową wnioskodawcy, takie jak zaświadczenia o dochodach czy rachunki za bieżące wydatki.

Organ właściwy wierzyciela*) realizujący zaliczkę alimentacyjną: ul. Kwiatowa 1, 00-000 Kwiatowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ

Część I.

1. Dane osoby ubiegającej się**)

Anna Kowalska

98010112345 8765432109

Zamężna Polska

ul. Słoneczna 2/3, 12-345 Słoneczne 555-666-777

2. Wnoszę o ustalenie prawa do zaliczki alimentacyjnej dla:

Lp. [IMIĘ] i [NAZWISKO] [PESEL] Rodzaj szkoły lub szkoły wyższej, do której uczęszcza osoba uprawniona

1 Jan Kowalski 05050512345 Szkoła Podstawowa nr 1 w Słonecznych

*) Wójt, burmistrz lub prezydent miasta właściwy ze względu na miejsce zamieszkania osoby uprawnionej. **) Wypełnia pełnoletnia osoba uprawniona do świadczenia alimentacyjnego na podstawie tytułu wykonawczego, osoba ucząca się w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 7 października 1999 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. z 2022 r. poz. 615, z późn. zm.) albo osoba samotnie wychowująca osobę niepełnoletnią, uprawnioną do świadczenia alimen- tacyjnego, którego egzekucja jest bezskuteczna. ***) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

3. Dane członków rodziny, w tym dzieci do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło 25 rok życia legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne; do członków rodziny nie zalicza się dziecka znajdującego się pod opieką opiekuna prawnego.

W skład rodziny wchodzą:

1 ............................................................................................................................................................ Anna Kowalska matka 98010112345

2 ............................................................................................................................................................ Jan Kowalski syn 05050512345

3 ............................................................................................................................................................

4 ............................................................................................................................................................

5 ............................................................................................................................................................

4. Inne dane

4.1 Łączna kwota alimentów świadczonych przez członków rodziny na rzecz innych osób wyniosła w roku 2022 .......................... 0 zł ....... 00 gr.

4.2 Łączna kwota opłat poniesionych z tytułu przebywania członka rodziny w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie w roku 2022 wyniosła .......................... 0 zł ...... 00 gr.

4.3 Dochód utracony z roku 2022 miesięcznie wyniósł ...................... 0 zł ........ 00 gr.

4.4 Dochód uzyskany w roku 2022 miesięcznie wyniósł ...................... 0 zł ........ 00 gr.

___________ *) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). **) Wpisać rok kalendarzowy, z którego dochód rodziny stanowi podstawę ustalenia prawa do zaliczki alimentacyjnej.

Część II.

1. Oświadczenie służące ustaleniu prawa do zaliczki alimentacyjnej (oświadcza przedstawiciel ustawowy lub opiekun prawny osoby uprawnionej)

Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe, - zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zaliczki alimentacyjnej, - osoba uprawniona, w imieniu której ubiegam się o zaliczkę alimentacyjną, nie pozostaje w związku małżeńskim ani nie przebywa w rodzinie zastępczej, instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. Dom Dziecka nr 1, Dom Dziecka nr 2, a także Dom Dziecka nr 3, - osoba uprawniona, w imieniu której ubiegam się o zaliczkę alimentacyjną, nie jest uprawniona do zasiłku rodzinnego na własne dziecko, - jestem zamężna, - mąż przebywa w zakładzie karnym.

24.05.2024 (podpis osoby ubiegającej się)

2. Oświadczenie służące ustaleniu prawa do zaliczki alimentacyjnej (oświadcza pełnoletnia osoba uprawniona lub osoba ucząca się)

Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe, - zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zaliczki alimentacyjnej, - nie pozostaję w związku małżeńskim ani nie przebywam w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. Dom Dziecka nr 1, Dom Dziecka nr 2, Dom Dziecka nr 3, a także Dom Dziecka nr 4 - nie jestem uprawniona/ny do zasiłku rodzinnego na własne dziecko, - osoba, która mnie wychowuje, jest zamężna oraz mąż przebywa w zakładzie karnym.

24.05.2024 (podpis osoby ubiegającej się)

__________ *) Niepotrzebne skreślić. **) Nie dotyczy osoby uczącej się.

W przypadku zmiany liczby członków rodziny lub innych zmian mających wpływ na prawo do zaliczki alimentacyjnej, zwłaszcza uzyskania dochodu, ukończenia przez osobę uprawnioną do zaliczki alimentacyjnej 18 roku życia lub 24 roku życia, jeżeli uczy się w szkole lub w szkole wyższej, oraz zmian w wysokości egzekwowanych przez komornika sądowego świadczeń alimentacyjnych osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach organ właściwy wierzyciela.

24.05.2024 (podpis osoby ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty: 1) Odpis wyroku zasądzającego alimenty 2) Zaświadczenie od komornika o bezskuteczności egzekucji 3) Zaświadczenie o dochodach 4) Akt urodzenia dziecka

Pouczenie

Zaliczka alimentacyjna przysługuje osobie uprawnionej do świadczenia alimentacyjnego na podstawie tytułu wykonawczego, którego egzekucja jest bezskuteczna:

1) wychowywanej przez osobę samotnie wychowującą dziecko, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych;

2) wychowywanej przez osobę pozostającą w związku małżeńskim z osobą, która przebywa w zakładzie karnym powyżej 3 miesięcy albo jest całkowicie ubezwłasnowolniona;

3) uczącej się w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych.

Zaliczka alimentacyjna przysługuje, przez okres jednego roku, osobie uprawnionej do świadczenia alimentacyjnego na podstawie tytułu wykonawczego, którego egzekucja jest bezskuteczna, wychowywanej przez osobę pozostającą w związku małżeńskim, jeżeli osoba pozostająca w związku małżeńskim złożyła do sądu pozew o rozwód albo separację i spełnione są pozostałe warunki określone w ustawie.

Zaliczka alimentacyjna przysługuje osobie uprawnionej do ukończenia 18 roku życia albo, w przypadku gdy uczy się w szkole lub szkole wyższej, do ukończenia 24 roku życia.

Zaliczka alimentacyjna nie przysługuje, jeżeli osoba uprawniona:

1) przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie albo w rodzinie zastępczej;

2) zawarła związek małżeński;

3) jest uprawniona do zasiłku rodzinnego na własne dziecko.

24.05.2024 (podpis osoby ubiegającej się)

Część III

Oświadczam*), że w roku kalendarzowym**) 2022 uzyskałam/em dochód z działalności opodatkowanej w formie:

(zakreślić odpowiedni kwadrat)

ryczałtu od przychodów ewidencjonowanych

karty podatkowej

w wysokości .............................. 15000 zł ......... 00 gr.

Słoneczne, 24.05.2024 (podpis osoby składającej oświadczenie)

*) Wypełnia osoba uzyskująca dochód z pozarolniczej działalności gospodarczej rozliczająca się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne. **) Wpisać rok kalendarzowy, z którego dochód rodziny stanowi podstawę ustalenia prawa do zaliczki alimentacyjnej.

Część IV

Oświadczam*), że w roku kalendarzowym**) 2022 uzyskałam/em dochód niepodlegający opodatko- waniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych w wysokości ................. 0 zł ....... 00 gr z tytułu: 1. utrzymywania się z gospodarstwa rolnego***) ............................. 0 zł

(powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych .......................) 2. 3. 4.

Słoneczne, 24.05.2024 (podpis osoby składającej oświadczenie)

*) Wypełnia osoba uzyskująca dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych, w tym osoba utrzymująca się z gospodarstwa rolnego. **) Wpisać rok kalendarzowy, z którego dochód rodziny stanowi podstawę ustalenia prawa do zaliczki alimentacyjnej. ***) 12 x liczba ha przeliczeniowych x miesięczny dochód z ha przeliczeniowego.

Pouczenie

Oświadczenie obejmuje następujące dochody w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2647): - alimenty - stypendia socjalne - zasiłki dla opiekunów - świadczenia pielęgnacyjne - dodatki dla sierot zupełnych - zapomogi - odszkodowania - spadki - darowizny - wygrane - diety - zwrot kosztów podróży - świadczenia z ubezpieczeń społecznych - renty - emerytury - świadczenia przedemerytalne - świadczenia kombatanckie - świadczenia wychowawcze 500+ - świadczenia rodzicielskie - zasiłki pogrzebowe - dochody z działalności rolniczej

Część V.

(Wypełnia organ właściwy wierzyciela realizujący zaliczkę alimentacyjną)

1. Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym 2022

Dochody (w zł) zadeklarowany inny zadeklarowany w części III wniosku dochód w części IV z działalności wniosku dochód opodatkowany podlegającej niepodlegający Lp. Członkowie podatkiem opodatkowaniu na opodatkowaniu rodziny dochodowym podstawie przepisów na podstawie (IMIĘ i NAZWISKO) od osób fizycz- o zryczałtowanym przepisów nych podatku dochodowym o podatku docho- na zasadach od niektórych dowym od osób ogólnych*) przychodów osiąganych fizycznych przez osoby fizyczne**) Ogółem

1 Anna Kowalska 24000 15000 0 39000

2 Jan Kowalski 0 0 0 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 Razem 24000 15000 0 39000

2. Ogółem w 2022 r. rodzina uzyskała dochód 39000 zł ......... 00 gr.

3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań, o których mowa w części I pkt. 4.1 i 4.2 wniosku, wyniósł 39000 zł ....... 00 gr.

4. Miesięczny dochód rodziny (dochód z pozycji 3 należy podzielić przez liczbę 12) wyniósł 3250 zł ....... 00 gr.

5. Miesięczny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu/doliczeniu uzyskanego dochodu***), o których mowa w części I pkt 4.3 i 4.4 wniosku, wyniósł 3250 zł ........ 00 gr.

6. Miesięczny dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł 1625 zł ......... 00 gr.

Słoneczne, 24.05.2024 (podpis pracownika)

*) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne. **) Pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne. ***) Niepotrzebne skreślić.

Podsumowując, wniosek o ustalenie prawa do zaliczki alimentacyjnej jest istotnym dokumentem dla osób potrzebujących wsparcia finansowego w formie świadczeń alimentacyjnych. Poprawnie wypełniony i uzasadniony wniosek zwiększa szanse na pozytywne rozpatrzenie sprawy przez sąd, dlatego należy poświęcić mu należytą uwagę i staranność.