Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego

Nazwa organu właściwego prowadzącegopostępowaniew sprawie świadczeń rodzinnych:

ul. Kwiatowa 1500-123 Warszawa

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO

Część IDane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnegoAnna Kowalska

98765432100 12.03.1985 Polska

ul. Słoneczna 2/5 555-444-333

Kraków 30-001

Słoneczna 2 5

Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego dla):

Jan Kowalskiz tytułu: (zakreślić odpowiedni kwadrat)□ niepełnosprawności□ ukończenia 75 roku życiaDane osoby, której wniosek dotyczy***):25.07.1950 12345678901

Polska

ul. Polna 1032-050 Kraków123-456-789

*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.**) Jeżeli osoba ubiegająca się składa wniosek o zasiłek pielęgnacyjny dla osoby pełnoletniej, jest obowiązana przedstawić upoważnienie tej osoby do złożenia wniosku w jej imieniu, chyba że jest opiekunem prawnym.***) Jeżeli nie dotyczy to osoby ubiegającej się.

Część IIOświadczenie służące ustaleniu uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnegoOświadczam, że:− powyższe dane są prawdziwe,− zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do zasiłku pielęgnacyjnego,− osoba, której wniosek dotyczy, nie przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie,− osoba, której wniosek dotyczy, nie pobiera zasiłku pielęgnacyjnego w innej instytucji,− osoba, której wniosek dotyczy, nie jest uprawniona do dodatku pielęgnacyjnego,− członkowi rodziny nie przysługuje za granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych z pielęgnacją osoby, której wniosek dotyczy, lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią, że przysługujące za granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych z opieką nie wyłącza prawa do takiego świadczenia na podstawie ustawy,− przebywam/nie przebywam*) poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej**) w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego***),− członek mojej rodziny, w rozumieniu art. 3 pkt 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, przebywa/nie przebywa*) poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej**) w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego***).

*) Niepotrzebne skreślić.**) Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej.***) Przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego mają zastosowanie na terenie: Austria, Belgia, Bułgaria, Chorwacja, Cypr, Czechy, Dania, Estonia, Finlandia, Francja, Grecja, Hiszpania, Holandia, Irlandia, Islandia, Liechtenstein, Litwa, Luksemburg, Łotwa, Malta, Niemcy, Norwegia, Polska, Portugalia, Rumunia, Słowacja, Słowenia, Szwecja, Węgry, Wielka Brytania, Włochy.

W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku pielęgnacyjnego, w szczególnościzaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, osoba ubiegająca się jest obowiązananiezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeńrodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależniepobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji − koniecznością ich zwrotu wraz zodsetkami ustawowymi za opóźnienie.

15.05.2024 (podpis)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1)Orzeczenie o niepełnosprawności

2)Dowód osobisty

3)Akt urodzenia

4)

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywegooświadczenia.

Kraków 15.05.2024 (podpis)

Pouczenie

Na podstawie art. 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych(Dz.U. 2022 poz. 615, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, zasiłek pielęgnacyjny

Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje: − osobie przebywającej w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie, − osobie uprawnionej do dodatku pielęgnacyjnego na podstawie przepisów ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. z 2023 r. poz. 1561) oraz na podstawie innych ustaw, − jeżeli członkowi rodziny za granicą przysługuje świadczenie na pokrycie wydatków związanych z pielęgnacją osoby, na którą jest składany wniosek, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 16 ust. 5a ustawy).

Osoba ubiegająca się jest obowiązana niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający zasiłekpielęgnacyjny o każdej zmianie mającej wpływ na prawo do zasiłku pielęgnacyjnego, w tymrównież o przypadku wyjazdu osoby uprawnionej lub członka rodziny tej osoby poza granicęRzeczypospolitej Polskiej. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowaniew sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkowaćpowstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji − koniecznością ichzwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie.

UWAGA:Zasady ustalania prawa do zasiłku pielęgnacyjnego:Jeżeli wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego zostanie złożony w 3 miesiącach, licząc od dnia wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniuniepełnosprawności, prawo to ustala się począwszy od miesiąca, w którym złożono wnioseko ustalenie niepełnosprawności lub stopnia niepełnosprawności (art. 24 ust. 2a ustawy).W przypadku złożenia wniosku o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego po upływie3 miesięcy, licząc od dnia wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniuniepełnosprawności, prawo do tego świadczenia ustala się, począwszy od miesiąca, w którymzłożono wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego (art. 24 ust. 2 ustawy).

Prawo do zasiłku pielęgnacyjnego ustala się na czas nieokreślony, chyba że orzeczenieo niepełnosprawności lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności zostało wydane na 2 lata. W przypadku wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniuniepełnosprawności na 2 lata prawo do zasiłku pielęgnacyjnego ustala się do ostatniegodnia miesiąca, w którym upływa termin ważności orzeczenia (art. 24 ust. 4 ustawy).

Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.

Kraków 15.05.2024 (podpis)