Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego i dodatków

SR-1 / CP-1

WNIOSEK

O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

ЗАЯВА

ПРО НАДАННЯ ПРАВА НА СІМЕЙНУ ДОПОМОГУ ТА ДОПЛАТИ ДО СІМЕЙНОЇ ДОПОМОГИ

1. Zapoznaj się z warunkami przysługiwania zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego umieszczonymi w pouczeniu w CZĘŚCI V wniosku. / Ознайомтеся з умовами щодо отримання права на сімейну допомогу та доплат до допомоги, що містяться в роз’ясненні в ЧАСТИНІ V заяви.

2. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI. / Заповнювати ВЕЛИКИМИ ЛІТЕРАМИ.

3. Pola "Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość" dotyczą tylko tych osób, którym nie nadano numeru PESEL. / Поля «Серія та номер документу, що посвідчує особу» стосуються лише тих осіб, яким не надано номер PESEL.

4. Pola wyboru zaznaczaj  lub . Поля для вибору позначте  або .

Wniosek dotyczy okresu zasiłkowego (1): Заява стосується періоду надання допомоги (1): 2023/2024

(1) Okres zasiłkowy trwa od 01.11.2023 do 31.10.2024. / Період надання допомоги триває з 01.11.2023 до 31.10.2024.

NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE ZASIŁKU RODZINNEGO (1) НАЗВА ВІДПОВІДНОГО ОРГАНУ, ЩО ВЕДЕ СПРАВУ З ПИТАННЯ НАДАННЯ СІМЕЙНОЇ ДОПОМОГИ (1)

ADRES ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE ZASIŁKU RODZINNEGO (1) АДРЕСА ВІДПОВІДНОГО ОРГАНУ, ЩО ВЕДЕ СПРАВУ З ПИТАННЯ НАДАННЯ СІМЕЙНОЇ ДОПОМОГИ (1)

01. Gmina / Dzielnica Гміна / Дільниця Warszawa - Śródmieście

02. Kod pocztowy 03. Miejscowość Поштовий індекс Місцевість 00-123 Warszawa

04. Ulica Вулиця Marszałkowska

05. Numer domu 06. Numer lokalu Номер будинку Номер квартири 123 45

(1) Przez organ właściwy rozumie się Urząd Miasta, Urząd Dzielnicy lub MOPS właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby składającej wniosek. Під відповідним органом мається на увазі Urząd Miasta, Urząd Dzielnicy або MOPS міста, відповідного з точки зору проживання особи, що подає заяву.

CZĘŚĆ I / ЧАСТИНА І

1. Dane osoby składającej wniosek o zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego, zwanej dalej „wnioskodawcą” Дані особи, яка подає заяву про сімейну допомогу та доплати до сімейної допомоги, що далі іменується «заявник»

DANE WNIOSKODAWCY ДАНІ ЗАЯВНИКА

01. Imię Ім’я ANNA

02. Nazwisko Прізвище KOWALSKA

03. Numer PESEL 04. Data urodzenia: (dd / mm / rrrr) 05. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (1) Номер PESEL 12/05/1985 ABC123456

06. Obywatelstwo Громадянство Polska

07. Stan cywilny (2) Сімейний стан (2) Zamężna

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL. Заповнювати лише у випадку, якщо не надано номер PESEL.

(2) Wpisz odpowiednio: panna, kawaler, zamężna, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, w separacji (tylko orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu), wdowa, wdowiec. Заповнити відповідно: panna, kawaler, zamężna, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, в сепарації (лише у випадку наявності судового рішення), вдова, вdowiec.

strona: 1/22 wersja: SR-1(7) сторінка: 1/22 версія: CP-1(7)

SR-1 / CP-1

ADRES ZAMIESZKANIA АДРЕСА ПРОЖИВАННЯ

01. Gmina / Dzielnica Гміна / Дільниця Warszawa - Śródmieście

03. Kod pocztowy 03. Miejscowość Поштовий індекс Місцевість 00-123 Warszawa

04. Ulica Вулиця Marszałkowska

05. Numer domu 06. Numer mieszkania 07. Numer telefonu (1) Номер будинку Номер квартири 123456789

123 45

08. Adres poczty elektronicznej — e-mail (2) Адреса електронної пошти — e-mail (2) [email protected]

6. Numer nie jest obowiązkowy ale ułatwi kontakt w sprawie wniosku. Номер вказувати не обов’язково, проте це спростить контракт з питань заяви.

7. Podanie adresu e-mail ułatwi kontakt w sprawie wniosku i jest obowiązkowe gdy składasz wniosek drogą elektroniczną. Вказання адреси електронної пошти є обов’язковим у випадку подання заяви в електронній формі.

2. Składam wniosek o zasiłek rodzinny na następujące dzieci: Подаю заяву на сімейну допомогу на наступних дітей:

(Jeżeli liczba dzieci, na które ustala się prawo do zasiłku rodzinnego jest większa, należy dodatkowo wypełnić i dołączyć do niniejszego formularza załącznik SR-1Z) (Якщо кількість дітей, для яких встановлено право на сімейну допомогу, більша, то додатково заповнюється додаток SR-1Z та додається до цієї форми)

DANE DZIECKA - 1 ДАНІ ДИТИНИ - 1

Imię / Ім’я: JAN

Nazwisko / Прізвище: KOWALSKI

Numer PESEL Data urodzenia: (dd / mm / rrrr) Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (1) Ідентифікаційний номер (PESEL): 10/10/2010 XYZ987654

Obywatelstwo / Громадянство: Polska

Stan cywilny / Сімейний стан: (2) Kawaler

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL. / Заповнювати лише у випадку, якщо не надано номер PESEL.

(2) Wpisz odpowiednio: panna, kawaler, zamężna, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, w separacji (tylko orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu), wdowa, wdowiec. / Заповнити відповідно: panna, kawaler, zamężna, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, в сепарації (лише у випадку наявності судового рішення), вдова, вdowiec.

Oświadczam, że dziecko uczęszcza do szkoły/szkoły wyższej w roku szkolnym/akademickim: Заявляю, що дитина навчається у школі/вищому навчальному закладі в навчальному році: Rok (2023/2024) / Рік (2023/2024)

oraz oświadczam, że będzie uczęszczać do szkoły/ szkoły wyższej w roku szkolnym/akademickim: a також заявляю, що буде навчатися у школі/вищому навчальному закладі в навчальному році: Rok (2024/2025) / Рік (2024/2025)

W przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym fakcie podmiot wypłacający zasiłek rodzinny wraz z dodatkami. У випадку відмови від продовження навчання зобов’язуюся негайно повідомити про цей факт суб’єкт, що виплачує родинну допомогу разом з доплатами.

WPISZ RODZAJ SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ (1), DO KTÓREJ UCZĘSZCZA DZIECKO - 1 ВКАЖІТЬ ТИП ШКОЛИ АБО ВИЩОГО НАВЧАЛЬНОГО ЗАКЛАДУ (1), ДЕ НАВЧАЄТЬСЯ ДИТИНА – 1

Szkoła Podstawowa nr 123 w Warszawie

(1) Zasiłek rodzinny przysługuje (do ukończenia 25 lat) na dziecko, które kontynuuje naukę w szkole wyższej, tylko jeśli legitymuje się ono orzeczeniem o znacznym albo umiarkowanym stopniu niepełnosprawności. (1) Право на отримання сімейної допомоги поширюється (до досягнення 25 lat) на дитину, яка продовжує навчання у вищому навчальному закладі, лише якщо воно підтверджується висновком про znacznym або umiarkowanym ступінь інвалідності.

strona: 2/22