Wniosek o ustanowienie opiekuna tymczasowego

ul. Słoneczna 12, 30-001 Kraków, 15.03.2024

Polski Czerwony Krzyż

Oddział Małopolski

ul. Basztowa 1, 31-116 Kraków

Wnioskodawca (Kandydat na opiekuna tymczasowego): Anna Kowalska, ur. 20.05.1970, 70052001234, zam. w miejscowości ul. Kwiatowa 5, 32-050 Tarnów, e-mail: [email protected], 123-456-789, dowód osobisty ABC123456

Małoletni: Iwan Petrov, ur. 05.12.2016 w Kijowie, zam. w miejscowości ul. Kwiatowa 5, 32-050 Tarnów, UKR123456

Wniosek

o ustanowienie opiekuna tymczasowym

na podstawie art. 25 ustawy z dnia 12 marca 2022 r.

o pomocy obywatelom Ukrainy w związku z konfliktem zbrojnym

na terytorium tego państwa

Wniosek wolny od opłaty

Działając w imieniu własnym, na podstawie art. 25 ust. 4 ustawy z dnia 12 marca 2022 r. o pomocy obywatelom Ukrainy w związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 583), zwana dalej „Ustawa”:

1) wnoszę o ustanowienie mnie opiekunem tymczasowym dla małoletniego obywatela Ukrainy (posiadającego paszport UKR123456) Iwan Petrov ur. 05.12.2016 w Kijowie, syna Oleksandra i Olha (nazwisko rodowe: Ivanenko), ostatnio zamieszkałego ul. Szewczenki 10, Kijów, który przybył na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej z terytorium Ukrainy 28.02.2022 r. w związku z działaniami wojennymi prowadzonymi na terytorium tego państwa;

2) wnoszę o dopuszczenie dowodów z dokumentów, tj.:

    a) Zaświadczenie o zarobkach z dnia 10.03.2024 r. na fakt wykazania mojej aktualnej sytuacji majątkowej,

    b) Akt notarialny Rep. A nr 1234/2010 wydanego przez Kancelarię Notarialną Jan Nowak w Tarnowie z dnia 15.07.2010 r. na fakt wykazania, że jestem właścicielką domu położonego w miejscowości ul. Kwiatowa 5, 32-050 Tarnów;

3) wnoszę o zapewnienie tłumacza języka ukraińskiego na rozprawie w przypadku zamiaru wysłuchania małoletniego, gdyż nie włada językiem polskim w stopniu pozwalającym na uczestnictwo w czynnościach sądowych.

Oświadczam na podstawie art. 25 ust. 10a Ustawy, że:

1) mam pełną zdolności do czynności prawnych oraz nie zostałam pozbawiona praw publicznych;

2) nie zostałam pozbawiona władzy rodzicielskiej;

3) nie zostałam skazana za przestępstwo przeciwko wolności seksualnej lub obyczajności albo za umyślne przestępstwo z użyciem przemocy wobec osoby lub przestępstwo popełnione na szkodę małoletniego lub we współdziałaniu z nim;

4) nie orzeczono wobec mnie zakazu prowadzenia działalności związanej z wychowywaniem, leczeniem, edukacją małoletnich lub opieką nad nimi, lub obowiązku powstrzymywania się od przebywania w określonych środowiskach lub miejscach, zakazu kontaktowania się z określonymi osobami lub zakazu opuszczania określonego miejsca pobytu bez zgody sądu.

Jestem świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Uzasadnienie

Małoletni Iwan Petrov (chłopiec) w dniu 28.02.2022 r. przyjechał wraz z innymi obywatelami pociągiem z Kijowa do Przemyśla. Jego matka, Olha Petrova, została w Kijowie, nie mam wieści o jej aktualnej sytuacji. Ojciec małoletniego, Oleksandr Petrov, walczy na froncie. Nie jestem krewną małoletniego, ale od czasu jego przyjazdu do Polski pełnię rolę opiekuna faktycznego. Z matką małoletniego poznałam się na wymianie studenckiej we Lwowie, miałyśmy przez wiele lat listowny kontakt. Z początkiem lutego 2022 r. skontaktowała się ze mną telefonicznie (+380 123 456 789), informując o tym, że ojciec Iwana został zaciągnięty do armii, a ona została sama z synem. Kiedy dowiedziała się o możliwości przekroczenia granicy i uzyskania azylu w Polsce, zdecydowała, aby jej syn przyjechał do Polski. Poprosiła mnie wówczas o opiekę nad Iwanem. Czekałam na niego na dworcu i od razu przywiozłam do swojego domu. Jestem gotowa na to, aby kontynuować opiekę nad Iwanem. Znam nieźle język ukraiński, swobodnie komunikuję się z Iwanem. Jestem aktualnie emerytowaną nauczycielką, mam dorosłe dzieci. Mieszkam w dużym domu (ok. 200 m2), który jest moją własnością. Przez wiele lat pracowałam jako nauczycielka języka polskiego, obecnie jestem na emeryturze. Iwan ma swój pokój i miejsce przeznaczone do zabawy. Uważam, że nawiązaliśmy bliską relację. Nie choruję przewlekle, nie nadużywam alkoholu, nie mam żadnych innych używek. Uważam, że daję rękojmię należytego wykonywania opieki tymczasowej nad małoletnim.

Anna Kowalska

Załączniki: