Wniosek o wpisanie zagranicznego aktu urodzenia do polskiego rejestru stanu cywilnego

Warszawa, dnia 22.03.2024

Anna Kowalska

ul. Polna 12/3, 00-001 Warszawa

Anna Kowalska

98032212345

505-123-456

KierownikUrzędu Stanu Cywilnego

WNIOSEKo wpisanie zagranicznego aktu urodzeniado polskiego rejestru stanu cywilnego

Proszę o wpisanie załączonego odpisu aktu urodzenia do polskich ksiąg stanu cywilnego.

Zagraniczny akt stanu cywilnego został sporządzony w Berlin, Niemcy

na nazwisko/nazwiska Kowalska

Zdarzenie nastąpiło w Berlin, Niemcy

dnia 22.03.1998

Oświadczam, że ten akt nie został zarejestrowany w księgach stanu cywilnego na terenie RP.

Proszę o zastosowanie polskich znaków diakrytycznych.

Proszę o uzupełnienie aktu.

Proszę o sprostowanie aktu.

Wnioskodawca: osoba, której akt dotyczy; osoba, która wykaże interes prawny.

Do wniosku załączam:

1. Odpis aktu urodzenia z tłumaczeniem przysięgłym

2. Dowód osobisty

3. Potwierdzenie zameldowania

4. Akt małżeństwa rodziców

5. -

Uczestnicy postępowania:

Anna Kowalska

Jan Kowalski

Sposób odbioru dokumentów:

  w siedzibie Urzędu Stanu Cywilnego, w której złożono wniosek

  na adres innego Urzędu Stanu Cywilnego (miasto) Kraków, ul. Krakowska 1

  w polskiej placówce dyplomatycznej (miasto i kraj) Berlin, Niemcy

Anna Kowalska(podpis wnioskodawcy)

Jan Nowak(podpis osoby przyjmującej wniosek)

Opłata skarbowa za wydanie odpisu zupełnego aktu: 50 zł.