Wniosek o zasiłek macierzyński

Warszawa, dnia 24.05.2024 r.

ul. Polna 12/4, 00-001 Warszawa

KASA ROLNICZEGOUBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO

Anna Kowalska

zam. ul. Kwiatowa 7, 05-070 Sulejówek

ul. Rolnicza 15, 20-002 LublinJan Nowak

85031202456

SR/2024/05/24/123

92051412345

WNIOSEKo zasiłek macierzyński z tytułu urodzenia dziecka oraz przyjęcia dzieckana wychowanie

I.1. Proszę o przyznanie i wypłatę zasiłku macierzyńskiego z tytułu urodzenia dziecka:

w dniu 15.03.2024

1) dziecka Zuzanna Kowalska92051412345

2. Oświadczenie wnioskodawcy:a) jestem rolnikiem, podlegam ubezpieczeniu wypadkowemu, chorobowemu i macierzyńskiemuz mocy ustawy w pełnym zakresie od dnia 01.01.2023 do dnia 31.12.2024b) z tytułu urodzenia ww. dziecka nie został pobrany zasiłek macierzyński z innego tytułu NIE.Świadczenie proszę przekazać na rachunek bankowy 12 1020 1097 0000 7802 0123 4567 123-456-789

3. Wyrażam zgodę, aby moje dane osobowe były przechowywane i przetwarzane przez KRUS lub inne upoważnione przez KRUS podmioty w celu przyznawania i wypłaty świadczeń przysługujących na podstawie ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r., poz. 1403 z późn. zm.). Zostałam(em) poinformowana(ny), że zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926) mam prawo wglądu do własnych danych osobowych oraz żądania ich ewentualnego poprawienia.

4. Do wniosku załączam: 2 szt. załączników1) Skrócony akt urodzenia2) Zaświadczenie o ubezpieczeniu

Prawidłowość podanych wyżej przeze mnie danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.

Anna Kowalska

II. WYPEŁNIA ORGAN RENTOWY

1. Poświadcza się, że wnioskodawca Pan(i) Anna Kowalska podlega ubezpieczeniu wypadkowemu, chorobowemu i macierzyńskiemu jako rolnik z mocy ustawy w pełnym zakresie od dnia 01.01.2023 do dnia 31.12.2024

2. Matka dziecka Zuzanna Kowalska, nie podlega ubezpieczeniu wypadkowemu, chorobowemu i macierzyńskiemu

3. Datę urodzenia dziecka potwierdza się na podstawie dokumentu Akt urodzenia nr 123/2024

4. Inne uwagi

INFORMACJA

Zasiłek macierzyński przysługuje na podstawie przepisów ustawy z dnia 20.12.1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r., poz. 1403 ze zm.).I. Zasiłek macierzyński przysługuje ubezpieczonemu (rolnikowi, domownikowi) z tytułu:1. urodzenia dziecka,2. przyjęcia dziecka w wieku do 7 roku życia na wychowanie, a w przypadku dziecka, wobec którego podjęto decyzję o odroczeniu obowiązku szkolnego do 10 roku życia, jeżeli w tym czasie został złożony wniosek o przysposobienie,3. przyjęcia dziecka w wieku do 7 roku życia na wychowanie w ramach rodziny zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej zawodowej, a w przypadku dziecka, wobec którego podjęto decyzję o odroczeniu obowiązku szkolnego – do 10 roku życia.II. Zasiłek macierzyński przysługuje w wysokości czterokrotnej emerytury podstawowej, obowiązującej w dniu urodzenia dziecka.III. Jeżeli ubezpieczeniu podlegają oboje rodzice, zasiłek macierzyński przysługuje im łącznie (tj. jednemu z rodziców, który wystąpi z wnioskiem).IV. Osobie, która została objęta ubezpieczeniem na wniosek zasiłek macierzyński przysługuje, jeśli okres podlegania ubezpieczeniu bezpośrednio przed wystąpieniem zdarzenia uzasadniającego nabycie prawa do tego świadczenia trwał nieprzerwanie co najmniej rok. Do wymaganego rocznego okresu ubezpieczenia nie wlicza się okresów podlegania innemu ubezpieczeniu społecznemu, nawet gdy zainteresowany nie nabył prawa do analogicznego świadczenia z tego ubezpieczenia.V. Jeżeli matka dziecka nabyła prawo do zasiłku macierzyńskiego z systemu powszechnego, ojcu dziecka (rolnikowi, domownikowi) spełniającemu warunek ubezpieczenia w dniu urodzenia dziecka/w dacie złożenia stosownego wniosku do Sądu w przypadku dzieci przyjętych na wychowanie/przyjętych w ramach rodziny zastępczej, przysługuje zasiłek macierzyński niezależnie od uzyskanego zasiłku macierzyńskiego przez matkę dziecka z tytułu zatrudnienia.VI. Zasiłek macierzyński przysługuje na wniosek (druk KRUS SR-24), do którego powinny być dołączone stosowne dokumenty.VII. Dokumentami wymaganymi do przyznania zasiłku macierzyńskiego są:1. w przypadku urodzenia dziecka – skrócony akt urodzenia dziecka,2. w przypadku przyjęcia dziecka na wychowanie – zaświadczenie z Sądu o złożonym wniosku o przysposobienie dziecka lub wniosku o ustanowienie rodziny zastępczej.