Wniosek o zasiłek macierzyński za okres urlopu rodzicielskiego

ZUR

WNIOSEKO ZASIŁEK MACIERZYŃSKI ZA OKRES URLOPU RODZICIELSKIEGO

Instrukcja wypełnianiaWypełnij ten wniosek, jeżeli ubiegasz się o wypłatę zasiłku macierzyńskiego za okres urlopu rodzicielskiego, jeślio zasiłek macierzyński za okres tego urlopu występujesz w trakcie wypłaty zasiłku macierzyńskiego, albo po przerwiew jego pobieraniu.1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI2. Pola wyboru zaznacz znakiem X3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)

Twoje dane

98051205478

Data urodzenia12.05.1998Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

Dowód osobisty, ABC123456Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

ANNA

KOWALSKA

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

 Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

500123456Jeśli podasz nam tę informację, ułatwi nam to kontakt w Twojej sprawie.To pole jest dobrowolne

Dane płatnika składek

1234567890

1234567890123Podaj, jeśli nie ma nadanego NIP

 Podaj, jeśli nie ma nadanego NIP, REGON

 Podaj, jeśli nie ma nadanego NIP, REGON, PESEL

Firma Przykładowa Sp. z o.o.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl                    Strona 1 z 3

Rachunek bankowy

Podaj, jeśli chcesz otrzymywać wypłatę zasiłku macierzyńskiego za okres urlopu rodzicielskiego na rachunek bankowy. To pole jest dobrowolne.Jeśli go nie wypełnisz, zasiłek ten wypłacimy Ci przekazem pocztowym na podany wyżej adres

12345678901234567890123456

Zakres wnioskuProszę o wypłatę zasiłku macierzyńskiego za okres urlopu rodzicielskiego

Podaj datę od–do             01.01.2024 - 31.12.2024                    Podaj wymiar w tygodniach 52

Wnioskuję o zasiłek macierzyński za okres urlopu rodzicielskiego z powodu:

    x urodzenia dziecka/ dzieci

    podjęcia przez matkę dziecka/ dzieci pracy w wymiarze nie niższym niż połowa pełnego etatu; o ustaniu zatrudnienia    matki dziecka/ dzieci zobowiązuję się poinformować płatnika zasiłku

01.01.2024Podaj datę

Dane dziecka/ dzieci:

Podaj dane dziecka/ dzieci: JAN KOWALSKI oraz 10.10.2023 i Warszawa

Informuję, że:1.  Bezpośrednio przed okresem wskazanym we wniosku zasiłek macierzyński za okres urlopu macierzyńskiego lub urlopu na    warunkach urlopu macierzyńskiego    (należy wypełnić w razie występowania o pierwszą część zasiłku macierzyńskiego za okres urlopu rodzicielskiego)

    pobierałem            x TAK        NIE                                       Jeśli TAK, podaj okres od–do 01.07.2023 - 31.12.2023

    pobierał drugi rodzic/ inny    członek najbliższej    rodziny dziecka            TAK        x NIE                                     Jeśli TAK, podaj okres od–do

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl                   Strona 2 z 3

2.   Przed okresem wskazanym we wniosku zasiłek macierzyński za okres urlopu rodzicielskiego    (należy wypełnić w razie występowania o kolejną część zasiłku macierzyńskiego za okres urlopu rodzicielskiego)

    pobierałem             TAK      x NIE                               Jeśli TAK, podaj okres od–do

    pobierał drugi rodzic/ inny    członek najbliższej    rodziny dziecka          TAK      x NIE                             Jeśli TAK, podaj okres od–do

3.   W okresie wskazanym we wniosku drugi rodzic będzie jednocześnie korzystał z zasiłku macierzyńskiego za okres urlopu    rodzicielskiego

          x TAK       NIE                     Jeśli TAK, podaj okres od–do 01.07.2024 - 31.12.2024 oraz wymiar w tygodniach 26

Dane identyfikacyjne drugiego rodzica/ innego członka najbliższej rodziny

80021412345

Dowód osobisty, CBA654321Podaj, jeśli nie ma nadanego numeru PESEL

Data urodzenia14.02.1980Podaj, jeśli nie ma nadanego numeru PESEL

JAN

KOWALSKI

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku podałem zgodnie z prawdą. Jeżeli zmienią się, zobowiązuję siępoinformować o tym płatnika zasiłku.

Data 20.03.2024                                         Czytelny podpis

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danychoraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronieinternetowej ZUS pod adresem: www.zus.pl/rodo

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 12345/2024 Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl      Strona 3 z 3