Wniosek o zasiłek pogrzebowy

Prawo: rodzinne
Kategoria: wniosek
Klucze: dane adresowe, dane bankowe, dane personalne, dokumenty do załączenia, emerytura, formularz zasiłku pogrzebowego, umowa między ukrainą a polską, wniosek o zasiłek pogrzebowy, wnioskodawca, zabezpieczenie społeczne, załączniki, zgon, zmarła osoba

Wniosek o zasiłek pogrzebowy to oficjalny dokument składany przez osobę ubiegającą się o wsparcie finansowe na pokrycie kosztów związanych z pogrzebem bliskiej osoby. Wniosek ten zawiera informacje dotyczące zmarłego, rodziny oraz uzasadnienie potrzeby otrzymania zasiłku pogrzebowego.

РL-UA 11

УГОДА МІЖ УКРАЇНОЮ ТА РЕСПУБЛІКОЮ ПОЛЬЩОЮ ПРО СОЦІАЛЬНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ UMOWA MIĘDZY UKRAINĄ A RZECZĄPOSPOLITĄ POLSKĄ O ZABEZPIECZENIU SPOŁECZNYM

ЗАЯВА ЩОДО ВИПЛАТИ ДОПОМОГИ НА ПОХОВАННЯ WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU POGRZEBOWEGO

Угода: стаття: 19 Umowa: artykuł 19

ЗАПОВНЮЄТЬСЯ ЗАЯВНИКОМ / WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA

1. ЗАЯВНИК / WNIOSKODAWCA

1.1 Прізвище (прізвища) Nazwisko (nazwiska) Kowalski

1.2 Ім’я, по батькові Imię, imię ojca Jan Józef

1.3 Дата народження Data urodzenia 24/05/1987

1.4 Стать Ч/ M Ж/ K Płeć

1.5 Адреса/ Adres ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

в Україні/ na Ukrainie ul. Szewczenki 45, Kijów, Ukraina

1.6 Ідентифікаційний номер Numer identyfikacyjny 98765432109 у Польщi/ w Polsce 12345678901

Банківські дані (латинським шрифтом)/ Dane bankowe (wypełnić literami łacińskimi) - прізвище та ім’я власника банківського рахунку/ nazwisko i imię właściciela rachunku Jan Kowalski - назва банку/ nazwa banku Bank PKO BP - повна адреса банку/ pełny adres banku ul. Puławska 1, 00-567 Warszawa 1.7 - ВІС код банку/ kod banku BIC PKO BP PL PW - СВІФТ код/ kod_SWIFT PKOPPLPW - № особистого IВАN рахунку/ numer rachunku IBAN PL12345678901234567890123456

2 Дані щодо померлої особи/ Dane osoby zmarłej

2.1 Прізвище Nazwisko Nowak

2.2 Ім’я, по батькові Imię, imię ojca Anna Maria 2.3 Громадянство/ Obywatelstwo Polska

2.4 Дата народжен -ня 12/03/1950 2.5 Дата смерті Data zgonu 01/01/2023 Data urodzenia

2.6 Стать Ч/ M Ж/ K Płeć

2.7 Адреса/ Adres ul. Polna 23, 20-002 Lublin

2.8 Чи отримував померлий пенсію? так/ tak ні/ nie Czy zmarła osoba otrzymywała emeryturę-rentę?

якщо так/ jeśli tak ZUS - установа, що призначила пенсію ZUS nazwa instytucji, która przyznała emeryturę-rentę - дата припинення виплат/ data zakończenia wypłat 01/01/2023

2.9 Чи перебували на утриманні померлого непрацездатні так/ tak ні/ nie чоловік/дружина, батьки/ діти Czy osoba zmarła miała na utrzymaniu niezdolnych do pracy męża/żonę, rodziców/dzieci

2.10 Інша інформація/ Inne informacje

2.11 Документи, що додаються:/ Załączniki Свідоцтво про смерть Серія ABC № 123 Akt zgonu, seria ABC nr 123 Довідка про смерть Серія DEF № 456 Świadectwo zgonu, seria DEF nr 456 Інший документ / Inne dokumenty

3 Дата/ Data 10/01/2023 Підпис заявника/ Podpis wnioskodawcy

4 Установа у місці проживання, що засвідчує персонально-адресні дані вказані у формулярі Instytucja miejsca zamieszkania potwierdzająca dane osobowo-adresowe zawarte w formularzu

4.1 Назва Urząd Miasta Warszawa Nazwa

4.2 Адреса pl. Bankowy 3/5, 00-950 Warszawa Adres

4.3 Печатка 4.4 Дата 10/01/2023 Pieczątka Data

4.5 Podpis

Wniosek o zasiłek pogrzebowy jest istotnym dokumentem pomocnym w uzyskaniu świadczenia finansowego na organizację pogrzebu. Ważne jest uzupełnienie formularza we właściwy sposób i dostarczenie wszystkich niezbędnych załączników, aby zapewnić szybką i sprawną procedurę wypłaty zasiłku pogrzebowego.