Załącznik do wniosku o specjalny zasiłek opiekuńczy

Prawo: rodzinne
Kategoria: wniosek
Klucze: dokumentacja, doznanie, formularz, rodzina, wniosek, wnioskodawca, zasiłek opiekuńczy

Załącznik do wniosku o specjalny zasiłek opiekuńczy to dokument, który jest niezbędny w procesie ubiegania się o dodatkowe wsparcie finansowe dla opiekunów osób niepełnosprawnych lub chorych. W załączniku należy przedstawić szczegółowe informacje dotyczące potrzeby opieki nad daną osobą oraz uzasadnienie wniosku o przyznanie specjalnego zasiłku opiekuńczego. Jest to istotny dokument, który wpływa na decyzję organu przyznającego świadczenia opiekuńcze.

ABC/123

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO (ZAŁĄCZNIK)

ЗАЯВА ПРО НАДАННЯ ПРАВА НА СПЕЦІАЛЬНУ ОПІКУНСЬКУ ДОПОМОГУ (ДОДАТОК):

1. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI. / Заповнювати ВЕЛИКИМИ ЛІТЕРАМИ.

2. Pola "Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość" dotyczą tylko tych osób, którym nie nadano numeru PESEL.

Поля «Серія та номер документу, що посвідчує особу» стосуються лише тих осіб, яким не надано номер PESEL.

CZĘŚĆ I

ЧАСТИНА І

1. Dane osoby składającej wniosek o specjalny zasiłek opiekuńczy, zwanej dalej „wnioskodawcą”

Дані особи, що клопочеться про батьківську допомогу, що далі іменується «заявник»

DANE WNIOSKODAWCY

ДАНІ ЗАЯВНИКА

01. Imię

Ім’я

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

02. Nazwisko

Прізвище

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

03. Numer PESEL 04. Data urodzenia: 24.05.1987 05. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość

Номер PESEL Дата народження: 24.05.1987 Серія та номер документу, що посвідчує особу

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

Заповнювати лише у випадку, якщо не надано номер PESEL.

CZĘŚĆ I

ЧАСТИНА ІI

1. Wpisz tutaj wszystkich członków rodziny / Впишіть сюди всіх членів вашої сім’ї

Definicja rodziny: zgodnie z art. 3 pkt 18 ustawy o świadczeniach rodzinnych rodzina oznacza odpowiedni: małżonków,

rodziców dzieci, opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25. roku

życia, a także dziecko, które ukończyło 25. rok życia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu

niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny

zasiłek opiekuńczy albo zasiłek dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie

zasiłków dla opiekunów.

Do członków rodziny nie zalicza się:

- dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego,

- dziecka pozostającego w związku małżeńskim,

- pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.

Визначення сім'ї: відповідно до ст. 3 п. 16 Закону про сімейні допомоги під сім'єю розуміються відповідно:

подружжя, батьків дітей, фактичного опікуна дитини та дітей на утриманні до 25 років, а також дитину віком

понад 25 років, яка має тяжкий ступінь інвалідності, підтверджений медичним висновком, якщо у зв’язку з цією

інвалідністю ви маєте право на допомогу по догляду або на спеціальну допомогу по догляду або допомогу для

опікуна, про що йдеться в Законі від 4 квітня 2014 року «Про визначення та виплату допомоги опікунам»

До членів сім'ї не входять:

- дитина під опікою законного опікуна,

- одружена дитина,

- доросла дитина з власною дитиною.

W skład rodziny wchodzą / До складу моєї сім’ї входять:

(Wypełnij tylko w przypadku, gdy liczba osób wchodzących w skład Twojej rodziny jest większa niż liczba pozycji na formularzu ABC/123 – część II, punkt 1)

(Заповнювати лише у випадку, якщо кількість дітей, на які подається клопотання про сімейну допомогу більша, аніж кількість позицій у формі ABC/123 - частина I,

пункт 1.)

DANE OSOBY – 1, WCHODZĄCEJ W SKŁAD RODZINY WNIOSKODAWCY (część II, punkt 1)

ДАНІ ОСОБИ -1, ЩО ВХОДИТЬ В СКЛАД СІМ’Ї ЗАЯВНИКА (частина ІІ, пункт 1)

Imię / Ім’я:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Nazwisko / Прізвище:

Numer PESEL Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość

Ідентифікаційний номер (PESEL): Серія та номер документу, що посвідчує особу

Pokrewieństwo: Anna / Родинні зв’язки: Anna:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

(1) Заповнювати лише у випадку, якщо не надано номер PESEL. \

strona: 1/3 wersja: ABC/123

сторінка: 1/3 версія: ABC/123

ABC/123

DANE OSOBY – 2, WCHODZĄCEJ W SKŁAD RODZINY WNIOSKODAWCY (część II, punkt 1)

ДАНІ ОСОБИ -2, ЩО ВХОДИТЬ В СКЛАД СІМ’Ї ЗАЯВНИКА (частина ІІ, пункт 1)

Imię / Ім’я:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Podsumowując, Załącznik do wniosku o specjalny zasiłek opiekuńczy jest kluczowym dokumentem potwierdzającym potrzebę dodatkowego wsparcia finansowego dla opiekunów osób wymagających opieki. Poprawnie wypełniony załącznik ma istotny wpływ na pozytywną decyzję dotyczącą przyznania specjalnego zasiłku opiekuńczego, dlatego należy mu poświęcić szczególną uwagę i staranność.