Wniosek o uznanie i wykonanie orzeczenia o zobowiązaniach alimentacyjnych

WYCIĄG Z DOKUMENTU URZĘDOWEGO W SPRAWACH DOTYCZĄCYCH ZOBOWIĄZAŃ ALIMENTACYJNYCH NIEOBJĘTEGO POSTĘPOWANIEM W SPRAWIE UZNANIA ANI STWIERDZENIA WYKONALNOŚCI

(art. 48 rozporządzenia Rady (WE) nr 4/2009 z dnia 18 grudnia 2008 r. w sprawie jurysdykcji, prawa właściwego, uznawania i wykonywania orzeczeń oraz współpracy w zakresie zobowiązań alimentacyjnych (1))

UWAGA

Wydawane przez organ właściwy państwa członkowskiego pochodzenia

Wydawane jeśli dokument urzędowy jest wykonalny w państwie członkowskim pochodzenia

Proszę wskazać informacje wskazane w dokumencie urzędowym lub które są znane organowi właściwemu

1. Data i numer referencyjny dokumentu urzędowego: 2023/1234

Dokument urzędowy jest uznawany i wykonywalny w innym państwie członkowskim bez możliwości sprzeciwienia się jego uznaniu oraz bez potrzeby stwierdzenia wykonalności (art. 48 rozporządze- nia (WE) nr 4/2009)

2. Charakter dokumentu urzędowego

2.1. Dokument sporządzony lub zarejestrowany dnia: 2023-03-15

Porozumienie zawarte lub uwierzytelnione dnia: 2023-03-15

2.2. Właściwy organ:

2.2.1. Nazwa: Sąd Rejonowy w Warszawie

2.2.2. Adres:

2.2.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: ul. Marszałkowska 123/4

2.2.2.2. Miejscowość i kod pocztowy: 00-123 Warszawa

2.2.2.3. Państwo członkowskie Polska

2.2.3. Telefon/faks/adres poczty elektronicznej: +48 22 123 45 67

3. Wierzyciel(-e) (*)

3.1. Osoba A

3.1.1. Nazwisko i imię (imiona): Anna Kowalska

3.1.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: 12/05/1980 Warszawa

3.1.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: 12345678901

3.1.4. Adres:

3.1.4.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: ul. Kwiatowa 1/2

3.1.4.2. Miejscowość i kod pocztowy: 01-234 Warszawa

3.1.4.3. Państwo: Polska

3.2. Osoba B

3.2.1. Nazwisko i imię (imiona): Jan Nowak

3.2.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: 01/01/1975 Kraków

3.2.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: 98765432109

3.2.4. Adres:

3.2.4.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: ul. Słoneczna 3/4

3.2.4.2. Miejscowość i kod pocztowy: 30-456 Kraków

3.2.4.3. Państwo: Polska

3.3. Osoba C

3.3.1. Nazwisko i imię (imiona): Maria Wiśniewska

3.3.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: 15/03/1990 Gdańsk

3.3.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: 10293847568

3.3.4. Adres:

3.3.4.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: ul. Morska 5/6

3.3.4.2. Miejscowość i kod pocztowy: 80-567 Gdańsk

3.3.4.3. Państwo: Polska

4. Dłużnik (dłużnicy) (*)

4.1. Osoba A

4.1.1. Nazwisko i imię (imiona): Piotr Zieliński

4.1.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: 20/07/1978 Poznań

4.1.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: 23456789012

4.1.4. Adres:

4.1.4.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: ul. Leśna 7/8

4.1.4.2. Miejscowość i kod pocztowy: 60-789 Poznań

4.1.4.3. Państwo: Polska

4.2. Osoba B

4.2.1. Nazwisko i imię (imiona): Katarzyna Kamińska

4.2.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: 25/12/1982 Wrocław

4.2.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: 34567890123

4.2.4. Adres:

4.2.4.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: ul. Rzeczna 9/10

4.2.4.2. Miejscowość i kod pocztowy: 50-890 Wrocław

4.2.4.3. Państwo: Polska

4.3. Osoba C

4.3.1. Nazwisko i imię (imiona): Tomasz Malinowski

4.3.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: 30/09/1986 Łódź

4.3.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: 45678901234

4.3.4. Adres:

4.3.4.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: ul. Polna 11/12

4.3.4.2. Miejscowość i kod pocztowy: 90-900 Łódź

4.3.4.3. Państwo: Polska

5. Treść dokumentu urzędowego

5.1. Waluta: złoty polski (PLN)

5.2. Alimenty (*)

5.2.1. Alimenty A:

5.2.1.1. Alimenty są płatne przez Piotr Zieliński na rzecz Anna Kowalska Osoba, której przysługuje roszczenie alimentacyjne: Anna Kowalska

5.2.1.2. Kwota płatna jednorazowo w odpowiednim przypadku, okres, za który należna jest dana kwota: 2023-01-01 do 2023-12-31 termin płatności: 2024-01-15 Kwota: 12000.00 PLN

5.2.1.3. Kwota płatna w ratach Termin płatności Kwota 15 dzień każdego miesiąca

5.2.1.4. Kwota wpłacana okresowo raz na miesiąc Kwota: 1000.00 PLN Od dnia: 2024-01-01 dzień/termin płatności: 15 dzień miesiąca [OKRES] Jeżeli kwota alimentów podlega indeksacji, proszę wskazać sposób jej obliczania: Waloryzacja wg wskaźnika inflacji Indeksacja stosowana od dnia: 2025-01-01

5.2.1.5. Kwota należna za poprzednie okresy Okres, za który należy przekazać dane: 2022-01-01 do 2022-12-31 Kwota: 0.00 PLN Warunki płatności: Brak zaległości

5.2.1.6. Odsetki (jeśli tak wskazano w dokumencie urzędowym) Jeżeli od kwoty alimentów naliczane są odsetki, proszę wskazać ich wysokość: 0.00 PLN Odsetki należne od dnia: Brak odsetek

5.2.1.7. Świadczenia rzeczowe (proszę wskazać): Brak

5.2.1.8. Inne formy płatności (proszę wskazać): Brak

5.2.2. Alimenty B

5.2.2.1. Alimenty są płatne przez Katarzyna Kamińska na rzecz Jan Nowak Osoba, której przysługuje roszczenie alimentacyjne: Jan Nowak

5.2.2.2. Kwota płatna jednorazowo w odpowiednim przypadku, okres, za który należna jest dana kwota: Brak termin płatności: Brak Kwota: 0.00 PLN

5.2.2.3. Kwota płatna w ratach Termin płatności Brak Kwota

5.2.2.4. Kwota wpłacana okresowo raz na miesiąc Kwota: 800.00 PLN Od dnia: 2024-01-01 dzień/termin płatności: 1 dzień miesiąca Jeżeli kwota alimentów podlega indeksacji, proszę wskazać sposób jej obliczania: Waloryzacja wg wskaźnika inflacji Indeksacja stosowana od dnia: 2025-01-01

5.2.2.5. Kwota należna za poprzednie okresy Okres, za który należy przekazać dane: Brak Kwota: 0.00 PLN Warunki płatności: Brak

5.2.2.6. Odsetki (jeśli tak wskazano w dokumencie urzędowym) Jeżeli od kwoty alimentów naliczane są odsetki, proszę wskazać ich wysokość: 0.00 PLN Odsetki należne od dnia: Brak

5.2.2.7. Świadczenia rzeczowe (proszę wskazać): Brak

5.2.2.8. Inne formy płatności (proszę wskazać): Brak

5.2.3. Alimenty C

5.2.3.1. Alimenty są płatne przez Tomasz Malinowski na rzecz Maria Wiśniewska Osoba, której przysługuje roszczenie alimentacyjne: Maria Wiśniewska

5.2.3.2. Kwota płatna jednorazowo w odpowiednim przypadku, okres, za który należna jest dana kwota: Brak termin płatności: Brak Kwota: 0.00 PLN

5.2.3.3. Płatność kwoty w ratach Termin płatności Kwota Brak

5.2.3.4. Kwota wpłacana okresowo raz na miesiąc Kwota: 750.00 PLN Od dnia: 2024-01-01 dzień/termin płatności: 10 dzień miesiąca Jeżeli kwota alimentów podlega indeksacji, proszę wskazać sposób jej obliczania: Waloryzacja wg wskaźnika inflacji Indeksacja stosowana od dnia: 2025-01-01

5.2.3.5. Kwota należna za poprzednie okresy Okres, za który należy przekazać dane: Brak Kwota: 0.00 PLN Warunki płatności: Brak

5.2.3.6. Odsetki (jeśli tak wskazano w dokumencie urzędowym) Jeżeli od kwoty alimentów naliczane są odsetki, proszę wskazać ich wysokość: 0.00 PLN Odsetki należne od dnia: Brak

5.2.3.7. Świadczenia rzeczowe (proszę wskazać): Brak

5.2.3.8. Inne formy płatności (proszę wskazać): Brak

5.3. Koszty W dokumencie urzędowym przewidziano, że Piotr Zieliński zobowiązany(-a) jest wpłacić kwotę w wysokości 0.00 PLN na rzecz Anna Kowalska

W przypadku dołączenia dodatkowych arkuszy, proszę wskazać ich liczbę: 0

Sporządzono w: Warszawa dnia: 2024-01-15

Podpis lub pieczęć organu właściwego: [podpis]