Załącznik Dane Członków Rodziny

SR/000123

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKUO USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

1. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI.

3. Pola "Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość" dotyczą tylko tych osób, którym nie nadano numeru PESEL.

CZĘŚĆ I

1. Dane osoby składającej wniosek o specjalny zasiłek opiekuńczy, zwanej dalej „wnioskodawcą”

DANE WNIOSKODAWCY

01. Imię

........................................................................................................................................................................................... ANNA

02. Nazwisko

........................................................................................................................................................................................... KOWALSKA

03. Numer PESEL 04. Data urodzenia (dd / mm / rrrr) 05. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (1)

98051205874 12/05/1998 ABC123456

........................................................................

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

CZĘŚĆ II

1. Wpisz tutaj wszystkich członków Twojej rodzinyDefinicja rodziny: zgodnie z art. 3 pkt 16 ustawy o świadczeniach rodzinnych rodzina oznacza odpowiednio: małżonków,rodziców dzieci, opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25. roku życia, atakże dziecko, które ukończyło 25. rok życia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli wzwiązku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy albo zasiłek dlaopiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (Dz. U. z 2016 r. poz.162 i 972).Do członków rodziny nie zalicza się:- dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego,- dziecka pozostającego w związku małżeńskim,- pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.

W skład mojej rodziny wchodzą:(Wypełnij tylko w przypadku, gdy liczba osób wchodzących w skład Twojej rodziny jest większa niż liczba pozycji na formularzu SR-4 -część II, punkt 1)

DANE OSOBY - 1, WCHODZĄCEJ W SKŁAD RODZINY WNIOSKODAWCY (część II, punkt 1)Imię:

....................................................................................................................................................................................... JAN

Nazwisko:

....................................................................................................................................................................................... KOWALSKI

Numer PESEL: Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość: (1)

80021512458 XYZ987654

...................................................................................

Pokrewieństwo: (relacja do wnioskodawcy)

.........................................................................................................................Mąż

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

DANE OSOBY - 2, WCHODZĄCEJ W SKŁAD RODZINY WNIOSKODAWCY (część II, punkt 1)Imię:

....................................................................................................................................................................................... ZOFIA

Nazwisko:

....................................................................................................................................................................................... KOWALSKA

Numer PESEL: Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość: (1)

05251487963 IJK456789

....................................................................................

Pokrewieństwo: (relacja do wnioskodawcy)

.........................................................................................................................Córka

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

strona: 1/3 wersja: SR/000123

SR/000123

DANE OSOBY - 3, WCHODZĄCEJ W SKŁAD RODZINY WNIOSKODAWCY (część II, punkt 1)Imię:

....................................................................................................................................................................................... PIOTR

Nazwisko:

....................................................................................................................................................................................... KOWALSKI

Numer PESEL: Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość: (1)

12345678901 QWE789456

&