Świadectwo o Prawie do Kontaktów z Dzieckiem

ŚWIADECTWO OKREŚLONE W ART 41 UST. 1 DOTYCZĄCE ORZECZEŃ W SPRAWIE PRAWA DOKONTAKTÓW Z DZIECKIEM (1)

1. Polska

2. Sąd lub organ wydający świadectwo

   2.1. Sąd Okręgowy w Warszawie

   2.2. ul. Marszałkowska 82, 00-517 Warszawa

   2.3. (22) 625-55-00

3. Osoba posiadająca prawo do kontaktów z dzieckiem

   3.1. Jan Kowalski

   3.2. ul. Polna 12/4, 02-784 Warszawa

   3.3. 12.03.1980 Warszawa

4. Osoby posiadające odpowiedzialność rodzicielską inne niż wskazane w pozycji 3 (2) (3)

   4.1.

      4.1.1. Anna Kowalska

      4.1.2. ul. Kwiatowa 5, 03-987 Warszawa

      4.1.3. 25.05.1982 Kraków

   4.2.

      4.2.1.

      4.2.2.

      4.2.3.

   4.3. Pozostałe

      4.3.1.

      4.3.2.

      4.3.3.

5. Sąd wydający orzeczenie

   5.1. Sąd Rejonowy dla Warszawy-Mokotowa

   5.2. ul. Ogrodowa 58, 00-876 Warszawa

6. Orzeczenie

   6.1. 15.07.2022

   6.2. III RC 123/22

(1) Rozporządzenie Rady (WE) nr 2201/2003 z dnia 27 listopada 2003 r. dotyczące jurysdykcji oraz uznawania i wykonywania orzeczeń w sprawach małżeńskich oraz w sprawach dotyczących odpowiedzialności rodzicielskiej, uchylające rozporządzenie (WE) nr 1347/2000.

(2) W przypadku wspólnej opieki nad dzieckiem, osoba wskazana w pozycji 3 może także zostać wskazana w pozycji 4.

(3) Proszę postawić krzyżyk w polu odpowiadającym osobie, przeciwko której wnioskuje się o wykonanie orzeczenia.

7. Dzieci, których orzeczenie dotyczy (1)

   7.1. Adam Kowalski 05.01.2015

   7.2. Ewa Kowalska 12.08.2017

   7.3.

   7.4.

8. Czy orzeczenie jest wykonalne w Państwie Członkowskim pochodzenia?

   8.1. Tak

   8.2.

9. Jeżeli orzeczenie zostało wydane zaocznie, osobie, która nie wdała się w spór, doręczono dokument wszczynający postępowanie lub dokument równoważny w czasie umożliwiającym jej przygotowanie obrony, lub osobie tej doręczono dokument, lecz niezgodnie w tymi warunkami, niemniej jednak ustalono, że uznała ona orzeczenie w sposób niebudzący wątpliwości

10. Wszystkie zainteresowane strony zostały wysłuchane

11. Dzieci zostały wysłuchane, chyba że uznano, że byłoby to niewłaściwe ze względu na ich wiek lub stopień dojrzałości

12. Uzgodnienia praktyczne dotyczące wykonywania praw do kontaktów z dzieckiem (w zakresie orzeczenia)

   12.1. Każdy parzysty weekend miesiąca od piątku godz. 16:00 do niedzieli godz. 18:00

        12.1.1. Dwa tygodnie w wakacje letnie

        12.1.2. Tydzień w ferie zimowe

   12.2. Miejsce zamieszkania ojca

   12.3. Odbiór i dowóz dzieci zapewnia ojciec.

   12.4.

   12.5.

13. Maria Nowak

Sporządzono w Warszawie, dnia 20.10.2023

                                                               [Podpis]

(1) Jeżeli orzeczenie dotyczy więcej niż czworga dzieci, proszę użyć drugiego formularza.