Zaświadczenie dotyczące orzeczenia zarządzającego powrót dziecka

ZAŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ORZECZEŃ ZARZĄDZAJĄCYCH POWRÓT DZIECKA DO INNEGO PAŃSTWA CZŁONKOWSKIEGO NA PODSTAWIE KONWENCJI HASKIEJ Z 1980 R. (1) ORAZ WSZELKICH TOWARZYSZĄCYCH IM ŚRODKÓW TYMCZASOWYCH, W TYM ZABEZPIECZAJĄCYCH, ZASTOSOWANYCH ZGODNIE Z ART. 27 UST. 5 ROZPORZĄDZENIA

(art. 36 ust. 1 lit. c) rozporządzenia Rady (UE) 2019/1111 (2))

WAŻNE

Zaświadczenie wydaje, na wniosek strony, sąd państwa członkowskiego pochodzenia, w którym wydano orzeczenie, wskazany Komisji zgodnie z art. 103 rozporządzenia, w przypadku gdy orzeczenie zarządzające powrót musi zostać wykonane w innym państwie członkowskim z uwagi na to, że po zarządzeniu powrotu doszło do dalszego uprowadzenia dziecka (dzieci), lub gdy orzeczenie zarządzające powrót przewiduje środek tymczasowy, w tym zabezpieczający, zgodnie z art. 27 ust. 5 rozporządzenia w celu ochrony dziecka przed narażeniem na poważne ryzyko, o którym mowa w art. 13 akapit pierwszy lit. b) konwencji haskiej z 1980 r.

1. PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE POCHODZENIA, W KTÓRYM WYDANO ORZECZENIE ZARZĄDZAJĄCE POWRÓT DZIECKA (DZIECI)* (3)

Polska Niemcy Francja Hiszpania

Włochy Grecja Portugalia Austria

Belgia Holandia Szwecja Dania

Finlandia Irlandia Czechy Słowacja

Węgry Bułgaria Rumunia Cypr

Litwa Łotwa Estonia Malta

Luksemburg Słowenia Chorwacja

2. SĄD WYDAJĄCY ZAŚWIADCZENIE*

2.1. Sąd Okręgowy w Warszawie

2.2. ul. Marszałkowska 86, 00-001 Warszawa

2.3. (22) 123-45-67

3. SĄD, KTÓRY WYDAŁ ORZECZENIE (jeśli inny)

3.1. Sąd Rejonowy dla Warszawy-Śródmieścia

3.2. ul. Nowogrodzka 58, 00-695 Warszawa

4. ORZECZENIE*

4.1. 15.03.2023

4.2. I C 1234/23

________________

(1) Konwencja haska z dnia 25 października 1980 r. dotycząca cywilnych aspektów uprowadzenia dziecka za granicę (zwana dalej „konwencją haską z 1980 r.”).

(2) Rozporządzenie Rady (UE) 2019/1111 z dnia 25 czerwca 2019 r. w sprawie jurysdykcji, uznawania i wykonywania orzeczeń w sprawach małżeńskich i w sprawach dotyczących odpowiedzialności rodzicielskiej oraz w sprawie uprowadzenia dziecka za granicę (Dz.U. L 178 z 2.7.2019, s. 1) (zwane dalej „rozporządzeniem”).

(3) Pola obowiązkowe oznaczono (*).

5. DZIECKO (DZIECI) (4), KTÓRE MA (MAJĄ) POWRÓCIĆ ZGODNIE Z ORZECZENIEM*

5.1. Dziecko 1*

5.1.1. Kowalski

5.1.2. Jan

5.1.3. 20.05.2015

5.1.4. ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

5.1.5. 15052012345

5.2. Dziecko 2

5.2.1. Nowak

5.2.2. Anna

5.2.3. 12.08.2017

5.2.4. ul. Słoneczna 23, 00-002 Warszawa

5.2.5. 17081245678

5.3. Dziecko 3

5.3.1. Wiśniewski

5.3.2. Piotr

5.3.3. 01.01.2019

5.3.4. ul. Zielona 34, 00-003 Warszawa

5.3.5. 19010178901

6. PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE, DO KTÓREGO DZIECKO (DZIECI) MA (MAJĄ) POWRÓCIĆ ZGODNIE Z ORZECZENIEM*

Niemcy Francja Hiszpania Włochy

Grecja Portugalia Austria Belgia

Holandia Szwecja Dania Finlandia

Irlandia Czechy Słowacja Węgry

Bułgaria Rumunia Cypr Litwa

Łotwa Estonia Malta Luksemburg

Słowenia Chorwacja

_______________

(4) Jeżeli dotyczy to więcej niż trojga dzieci, należy dołączyć dodatkową kartę.

7. JEŻELI – I W ZAKRESIE, W JAKIM – WSKAZANO TO W ORZECZENIU, DZIECKO (DZIECI) MA (MAJĄ) POWRÓCIĆ DO (5):

7.1. Strona 1

7.1.1. Osoba fizyczna

7.1.1.1. Kowalska

7.1.1.2. Anna

7.1.1.3. 15.07.1985

7.1.1.4. ul. Polna 45, 00-004 Warszawa

7.1.1.5. 85071512345

7.1.1.6. ul. Leśna 56, 00-005 Warszawa

7.1.1.6.1. zgodnie ze wskazaniem w orzeczeniu miejsce zamieszkania matki

7.1.1.6.2. wszelkie informacje dodatkowe (np. dotyczące innego obecnego adresu) brak

7.1.2. Osoba prawna, instytucja lub inna jednostka

7.1.2.1. Dom Dziecka nr 1

7.1.2.2. 1234567890

7.1.2.3. ul. Lipowa 78, 00-006 Warszawa

7.2. Strona 2

7.2.1. Osoba fizyczna

7.2.1.1. Nowacki

7.2.1.2. Jan

7.2.1.3. 20.03.1980

7.2.1.4. ul. Akacjowa 89, 00-007 Warszawa

7.2.1.5. 80032045678

7.2.1.6. ul. Brzozowa 90, 00-008 Warszawa

7.2.1.6.1. zgodnie ze wskazaniem w orzeczeniu miejsce zamieszkania ojca

7.2.1.6.2. wszelkie informacje dodatkowe (np. dotyczące innego obecnego adresu) brak

7.2.2. Osoba prawna, instytucja lub inna jednostka

7.2.2.1. Fundacja "Dziecko"

7.2.2.2. 0987654321

7.2.2.3. ul. Sosnowa 100, 00-009 Warszawa

___________

(5) Jeżeli dotyczy to więcej niż dwóch stron, należy dołączyć dodatkową kartę.

8. PRAKTYCZE WARUNKI POWROTU DZIECKA (JEŻELI – I W ZAKRESIE, W JAKIM – WSKAZANO JE W ORZECZENIU) (6) dziecko ma powrócić do matki w terminie 7 dni od daty uprawomocnienia się orzeczenia

9. ORZECZENIE OBEJMUJE ŚRODEK LUB ŚRODKI TYMCZASOWE, W TYM ŚRODEK LUB ŚRODKI ZABEZPIECZAJĄCE, ZGODNIE Z ART. 27 UST. 5 ROZPORZĄDZENIA W CELU OCHRONY DZIECKA PRZED NARAŻENIEM NA POWAŻNE RYZYKO, O KTÓRYM MOWA W ART. 13 AKAPIT PIERWSZY LIT. B) KONWENCJI HASKIEJ Z 1980 R. *

9.1. Nie

9.2. Tak

9.2.1. zakaz zbliżania się ojca do dziecka na odległość mniejszą niż 100 metrów

10. STRONA (8), PRZECIWKO KTÓREJ DOCHODZI SIĘ WYKONANIA*

10.1. Nowacki

10.2. Jan

10.3. 20.03.1980

10.4. ul. Akacjowa 89, 00-007 Warszawa

10.5. 80032045678

10.6. ul. Brzozowa 90, 00-008 Warszawa

10.6.1. zgodnie ze wskazaniem w orzeczeniu miejsce zamieszkania ojca

10.6.2. wszelkie informacje dodatkowe (np. dotyczące innego obecnego adresu) brak

11. OD ORZECZENIA PRZYSŁUGUJĄ DALSZE ŚRODKI ZASKARŻENIA NA MOCY PRAWA PAŃSTWA CZŁONKOWSKIEGO POCHODZENIA*

11.1. Nie

11.2. Tak

12. ORZECZENIE JEST WYKONALNE W PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM POCHODZENIA*

12.1. Nie

12.2. Tak, bez ograniczeń (należy wskazać datę (dd/mm/rrrr), z którą orzeczenie stało się wykonalne): 20.04.2023

12.3. Tak, lecz jedynie wobec strony (9) wskazanej w pkt … (należy wypełnić)

12.3.1. Należy wskazać datę (dd/mm/rrrr), z którą orzeczenie stało się wykonalne wobec tej strony: 20.04.2023

13. ORZECZENIE ZOSTAŁO DORĘCZONE STRONIE (STRONOM) (10), PRZECIWKO KTÓREJ (KTÓRYM) DOCHODZI SIĘ WYKONANIA (STAN NA DZIEŃ WYDANIA ZAŚWIADCZENIA), ZGODNIE ZE WSKAZANIEM W PKT 10*

13.1. Nie

13.2. Sąd nie ma wiedzy na ten temat

13.3. Tak

13.3.1. 18.04.2023

13.3.2. Orzeczenie zostało doręczone w następującym języku (następujących językach):

polski angielski niemiecki francuski hiszpański

14. ORZECZENIE WYDANO ZAOCZNIE*

14.1. Nie

14.2. Tak

14.2.1. Strona nieobecna wskazana w pkt 10

14.2.2. Stronie tej dostarczono pismo wszczynające postępowanie lub dokument równorzędny.

14.2.2.1. Nie

14.2.2.2. Sąd nie ma wiedzy na ten temat

14.2.2.3. Tak

14.2.2.3.1. 10.03.2023

15. DZIECKO (DZIECI) (11) WSKAZANE W PKT 5 BYŁO (BYŁY) W STANIE FORMUŁOWAĆ SWOJE POGLĄDY*

15.1. dziecko wskazane w pkt 5.1.

15.1.1. Tak (należy wypełnić pkt 16)

15.1.2. Nie

15.2. dziecko wskazane w pkt 5.2.

15.2.1. Nie

15.3. dziecko wskazane w pkt 5.3.

15.3.1. Nie

16. DZIECKU (DZIECIOM) (12), KTÓRE JEST (SĄ) W STANIE FORMUŁOWAĆ SWOJE POGLĄDY, JAK WSKAZANO W PKT 15, ZAPEWNIONO RZECZYWISTĄ I SKUTECZNĄ MOŻLIWOŚĆ WYRAŻENIA SWOICH POGLĄDÓW ZGODNIE Z ART. 21 ROZPORZĄDZENIA

16.1. dziecko wskazane w pkt 5.1.

16.1.1. Tak

16.1.2. Nie – z następujących powodów:

16.2. dziecko wskazane w pkt 5.2.

17. NAZWISKO (NAZWISKA) STRONY (STRON) (13) KORZYSTAJĄCEJ (KORZYSTAJĄCYCH) Z POMOCY PRAWNEJ ZGODNIE Z ART. 74 UST. 1 ROZPORZĄDZENIA

17.1. Strona (strony)

17.1.1. Kowalska

17.1.2. Nowacki

18. KOSZTY I OPŁATY ZWIĄZANE Z POSTĘPOWANIEM (14)

18.1. Orzeczenie stanowi, że (15)

Nowacki

Jan

musi wypłacić

Kowalska

Anna

5000 zł w następującej walucie

PLN

18.2. Wszelkie informacje dodatkowe, które mogą być istotne (np. ustalona kwota lub wartość procentowa; przyznane odsetki; koszty wspólne; w przypadku zasądzenia kosztów od więcej niż jednej strony – wskazanie, czy cała kwota może być pobrana od dowolnej z nich):

Jeśli dołączono dodatkowe karty, należy podać liczbę stron: …

Sporządzono w … dnia 26.04.2023 ….

[PODPIS]