Zaświadczenie lekarskie dla celów świadczeń rodzinnych

KOMISJA ADMINISTRACYJNA Patrz: „Pouczenie” na stronie 3

DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO

PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH E 404 Załącznik PL

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE DLA POTRZEB PRZYZNANIA ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH NA PODSTAWIE POLSKIEGO USTAWODAWSTWA

Rozp. 1408/71: art. 73; art. 74; art. 77; art. 78 Rozp. 574/72: art. 86; art. 88; art. 90; art. 91; art. 92

Formularz stosowany dla celów przyznania świadczeń rodzinnych uzależnionych od stanu zdrowia członków rodziny, na podstawie ustawodawstwa polskiego.

A. Wniosek o zaświadczenie

Wypełnia polska instytucja właściwa do przyznawania świadczeń rodzinnych.

Osoba występująca o świadczenia rodzinne Osoba zatrudniona Emeryt/rencista (system dla osób zatrudnionych) 1. Osoba pracująca na własny rachunek Emeryt/rencista (system dla osób pracujących na własny rachunek) Osoby inne niż wyżej wymienione Sierota

1.1. Nazwisko (1) Kowalski

1.2. Imię (imiona): Poprzednie imiona i nazwiska (1) Miejsce urodzenia (2) Jan Maria

1.3. Data urodzenia Płeć Obywatelstwo Numer PESEL i NIP 12.05.1980 Mężczyzna Polska 98051201234

1.4. Adres (3) ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa, Polska

2. Osoba, której dotyczy zaświadczenie lekarskie

2.1. Nazwisko (1) Kowalski

2.2. Imię (imiona): Poprzednie imiona i nazwiska (1) Anna Maria

2.3. Miejsce urodzenia (2) Data urodzenia Płeć Warszawa 24.08.2010 Kobieta

2.4. Adres (3) ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa, Polska

3. Instytucja właściwa do przyznawania świadczeń rodzinnych

3.1. Nazwa Zakład Ubezpieczeń Społecznych

3.2. Adres (3) ul. Nowa 1, 02-002 Warszawa, Polska

3.3. Sygnatura akt ABC/123/2023

3.4. Pieczęć 3.5. Data 25.10.2023

3.6. Podpis Jan Nowak

B. Zaświadczenie

Wypełnia lekarz wyznaczony przez instytucję łącznikową (4) w państwie zamieszkania osoby badanej i przesyła do instytucji wymienio- nej w punkcie 3. W zależności od wieku osoby, której dotyczy zaświadczenie, wypełnia się albo część I, albo część II. W zależności od stanu zdrowia osób powyżej 16 lat wypełnia się albo część IIa, albo IIb.

I. Dotyczy osób, które nie ukończyły 16 roku życia

4. Niepełnosprawność

4.1. Wiek dziecka w dniu badania: 10 lat 6 miesięcy Waga dziecka 35 kg Wzrost 140 cm

4.2. Przewidywany okres trwania naruszonej sprawności fizycznej lub psychicznej z powodu wady wrodzonej, długotrwałej choroby lub uszkodzenia organizmu wynosi powyżej 12 miesięcy Nie

4.3. Konieczność zapewnienia całkowitej opieki lub pomocy w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych w sposób przewyż- szający wsparcie potrzebne osobie w danym wieku Nie

II. Dotyczy osób, które ukończyły 16 rok życia

a. Znaczny stopień niepełnosprawności (z powodu naruszonej sprawności organizmu)

4.4. Ograniczenia w zatrudnieniu:

a) niezdolny do pracy Nie

b) zdolny do pracy jedynie w warunkach pracy chronionej Nie

4.5. Wymaga w celu pełnienia ról społecznych:

a) stałej opieki i pomocy innych osób Nie

b) długotrwałej opieki i pomocy innych osób Nie

4.6. Niezdolny do samodzielnej egzystencji Nie

b. Umiarkowany stopień niepełnosprawności (z powodu naruszonej sprawności organizmu)

4.7. Ograniczenia w zatrudnieniu:

a) niezdolny do pracy Nie b) zdolny do pracy jedynie w warunkach pracy chronionej Nie

4.8. Wymaga w celu pełnienia ról społecznych:

a) czasowej pomocy innych osób Nie b) częściowej pomocy innych osób Nie

4.9. Okres powstania niepełnosprawności: przed 16 rokiem życia Nie

5.

5.1. Nazwisko i imię (imiona) lekarza: Adam Kowalski

5.2. Adres (3) ul. Lekarska 1, 00-003 Warszawa, Polska

5.3. Pieczęć 5.4. Data 25.10.2023

5.5. Podpis Adam