Zaświadczenie lekarskie dla potrzeb świadczeń rodzinnych

Prawo: rodzinne
Kategoria: zaświadczenie
Klucze: badanie, formularz, instytucja właściwa, lekarz, pouczenie, procedura, stan zdrowia, wniosek, zaświadczenie lekarskie, świadczenia rodzinne

Zaświadczenie lekarskie dla potrzeb świadczeń rodzinnych jest dokumentem wydawanym przez lekarza po badaniu pacjenta. Potwierdza ono stan zdrowia oraz określa ewentualne ograniczenia czy zalecenia dotyczące pracy, które mogą być istotne dla uzyskania świadczeń rodzinnych. Dokument ten stanowi potwierdzenie medyczne i jest wymagany w niektórych sytuacjach, aby uzyskać wsparcie finansowe dla rodziny.

KOMISJA ADMINISTRACYJNA Patrz: „Pouczenie” na stronie 3

DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO

PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH PL/2023/12345 (1)

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE DLA POTRZEB PRZYZNANIA ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH

Rozp. 1408/71: art. 73; art. 74; art. 77; art. 78

Rozp. 574/72: art. 86; art. 88; art. 90; art. 91; art. 92

A. Wniosek o zaświadczenie

Wypełnia instytucja właściwa do przyznawania świadczeń rodzinnych.

Osoba występująca o świadczenia rodzinne

Osoba zatrudniona Emeryt/rencista (system dla osób zatrudnionych)

Osoba pracująca na własny rachunek Emeryt/rencista (system dla osób pracujących na własny rachunek)

Osoba inna niż wyżej wymienione Sierota

1.1. Kowalski

............................................................................................................................................................................................................

1.2. Jan Jan Kowalski ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa

................................................................... .................................................................. ................................................................

1.3. 01.01.2023 - 31.12.2023 Mężczyzna Polska 98010203045

................................. ............................... ............................................................... ................................................................

1.4. ul. Polna 20, 10-000 Gdańsk .............................................................................................................................................................................................

2. Osoba, której dotyczy zaświadczenie lekarskie

2.1. Nowak

2.2. Anna Anna Nowak

.................................................................. ......................................................................................................................................

2.3. ul. Słoneczna 5, 20-000 Lublin 01.01.2020 - 31.12.2020 Kobieta 00010203045

................................... ................................... ......................................................... ................................................................

2.4. ul. Leśna 1, 30-000 Kraków

3. Instytucja właściwa do przyznawania świadczeń rodzinnych

3.1. Zakład Ubezpieczeń Społecznych ................................................................................................................................................................................................

3.2. ul. Długa 40, 40-000 Katowice .............................................................................................................................................................................................

3.3. ZUS/2023/0001 .....................................................................................................................................................................................

3.4. Pieczęć 3.5. 15.03.2023

..............................................................

3.6. Podpis

..............................................................

B. Zaświadczenie

Wypełnia lekarz wyznaczony przez instytucję łącznikową (5) (6) w państwie zamieszkania osoby badanej i przesyła do instytucji wymie-

nionej w punkcie 3.

4. Informacje dotyczące przyuczania do zawodu

4.1. a) Zdolności fizyczne lub umysłowe badanej osoby zmniejszyły się nie zmniejszyły się

Jeśli tak, proszę podać wielkość ubytku: 10 %

b) Osoba badana jest w stanie zarabiać na swoje utrzymanie

nie jest w stanie zarabiać na swoje utrzymanie z powodu ograniczenia zdolności fizycznych lub

umysłowych, a kontynuuje naukę na szkoleniu zawodowym

c) Osoba badana jest nie jest gospodynią domową

Jeśli tak, proszę wskazać czy: jest nie jest w stanie dbać o dom

d) Uwagi:

Brak uwag.

.......................................................................................................................................................................................................

e) Opis stanu osoby badanej:

Stan zdrowia dobry.

.......................................................................................................................................................................................................

4.2. 15.03.2023

4.3. 16.03.2023 ...........................................................................................................................................................

4.4. a) Dalsze badanie jest konieczne nie jest konieczne

b) Jeśli jest, proszę podać termin badania: 15.06.2023 .......................................................................................................................................

5.1. Adam Nowak ......................................................................................................................................................

5.2. ul. Morska 7, 50-000 Gdynia .............................................................................................................................................................................................

5.3. 16.03.2023

.........................................................

5.4. Podpis

.........................................................

POUCZENIE

Proszę wypełnić formularz drukowanymi literami, wpisując tekst wyłącznie w miejscach wykropkowanych. Formularz składa

się z trzech stron, z których żadnej nie można pominąć, nawet jeśli nie zawiera stosownych informacji. Formularz powinien

być wypełniony w języku lekarza wystawiającego zaświadczenie.

UWAGI

(1) Symbol państwa, którego instytucja wypełnia formularz: PL

(1a) W przypadku obywateli Hiszpanii należy podać obydwa nazwiska rodowe. W przypadku obywateli Portugalii należy podać pełne

dane (imiona, nazwisko, nazwisko panieńskie) w kolejności określonej przez stan cywilny, w jakiej występują w dowodzie tożsa-

mości lub w paszporcie.

(2) W przypadku dzielnic portugalskich należy podać też parafię i władze lokalne.

(3) Jeśli formularz ma być przesłany do instytucji DE, należy podać DE12345;

(4) Miejsce zamieszkania

(5) Lub lekarz z kasy wyznaczonej przez instytucję łącznikową.

(6) W Słowenii jest to wybrany lekarz.

Zaświadczenie lekarskie dla potrzeb świadczeń rodzinnych jest istotnym dokumentem potwierdzającym stan zdrowia pacjenta oraz jego ewentualne potrzeby specjalistycznej opieki czy wsparcia. Dzięki niemu można ubiegać się o świadczenia rodzinne, które stanowią ważne wsparcie dla rodzin znajdujących się w trudnej sytuacji finansowej.