Zaświadczenie o kontynuacji nauki

KOMISJA ADMINISTRACYJNA Patrz: „Pouczenie” na stronie 3

DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO

PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH E 402 (1)

ZAŚWIADCZENIE O KONTYNUACJI NAUKI DLA POTRZEB PRZYZNANIA ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH

Rozp. 1408/71: art. 73; art. 74; art. 77; art. 78

Rozp. 574/72: art. 86; art. 88; art. 90; art. 91; art. 92

A. Wniosek o zaświadczenie

Wypełnia instytucja właściwa do przyznawania świadczeń rodzinnych. Jeśli formularz jest adresowany do instytucji belgijskiej lub czeskiej, należy dołączyć formularz „E 402 Załącznik".

Osoba występująca o świadczenie rodzinne

Osoba zatrudniona Emeryt/rencista (system dla osób zatrudnionych)

1.

Osoba pracująca na własny rachunek Emeryt/rencista (system dla osób pracujących na własny rachunek)

Osoby inne niż wyżej wymienione Sierota

1.1. Nazwisko (1a)

Kowalski

1.2. Imię (imiona) Poprzednie imiona i nazwiska (1a) Miejsce urodzenia (2)

Jan Maria Kowalski Warszawa

1.3. Data urodzenia Płeć Obywatelstwo Numer identyfikacyjny/ubezpieczenia (3)

12.03.1980 Mężczyzna Polska 12345678901

1.4. Adres (5) ul. Kwiatowa 12

00-001 Warszawa

2. Uczeń lub student

2.1. Nazwisko (1a)

Nowak

2.2. Imię (imiona) Poprzednie imiona i nazwiska (1a)

Anna Maria Nowak

2.3. Miejsce urodzenia (2) (4) Data urodzenia Numer identyfikacyjny/ubezpieczenia (3)

Kraków 01.05.2005 98765432109

2.4. Adres (5)

ul. Słoneczna 2

30-002 Kraków

2.5. posiada wyższe wykształcenie nie posiada wyższego wykształcenia (11)

3. Instytucja właściwa do przyznawania świadczeń rodzinnych

3.1. Nazwa Zakład Ubezpieczeń Społecznych

3.2. Adres (5) ul. Przykładowa 1

00-003 Warszawa

3.3. Sygnatura akt ZUS/123/2023

3.4. Pieczęć 3.5. Data

25.10.2023

3.6. Podpis

[podpis]

B. Zaświadczenie

Wypełnia odpowiednia placówka (szkoła, uniwersytet lub placówka szkolnictwa wyższego) i przesyła do instytucji wymienionej w punkcie 3.

4.

4.1. Osoba wymieniona w punkcie 2 uczęszcza do placówki wymienionej w punkcie 7

od dnia 01.09.2022

4.2. Rok szkolny rozpoczął się 01.09.2022 (data) i zakończył 30.06.2023 (data)

4.3. Rodzaj szkoły (6) Liceum Ogólnokształcące

Forma nauki (6a) Stacjonarna

4.4. Jego/jej nauka w tej placówce będzie prawdopodobnie trwać do 30.06.2026

4.5. Liczba godzin nauki wynosi 30 tygodniowo

(7)

Godziny te są rozłożone na 6 okresów po pół dnia

(8)

4.6. Szacunkowa liczba godzin wymagana do wykonania pracy domowej 10 tygodniowo

(9)

5. Informacje, które należy podać wyłącznie dla instytucji w Czechach, Francji, Łotwie, Luksemburgu i Niderlandach

5.1. Osoba wymieniona w punkcie 2 uczęszcza do placówki wymienionej w punkcie 7, gdzie pobiera wykształcenie mające nastę- pujący charakter:

ogólny wyższy lub uniwersytecki techniczny lub zawodowy inny (proszę określić)

5.2. Przypadki specjalne (proszę określić):

kurs korespondencyjny kursy wieczorowe

kursy obejmujące poniżej 20 godzin tygodniowo

okres nauki krótszy niż jeden rok szkolny, od 01.03.2024 do 30.06.2024

inne Brak

5.3. Wysokość czesnego (9) 0 zł

5.4. Czy osoba wymieniona w punkcie 2 otrzymuje stypendium naukowe (6) Tak Nie

5.4.1. Wysokość stypendium naukowego 200 zł

5.5. Rodzaj uposażenia lub zasiłku (10) Brak

5.6. Stan cywilny Panna

6. Informacje, które należy podać wyłącznie dla instytucji w Niemczech, jeśli kurs obejmuje poniżej 10 godzin tygodniowo

6.1. Kurs jest zalecany lub rekomendowany w zatwierdzonym przez państwo programie nauczania. Tak Nie

Jeśli nie,

6.2. kurs kończy się zaleconym lub powszechnie uznawanym egzaminem. Tak Nie

Jeśli nie,

6.3. w trakcie kursu odbywają się regularne testy sprawdzające. Tak Nie

Jeśli nie,

6.4. lekcje na kursie wymagają obszernego przygotowania lub są kontynuowane. Tak Nie

Jeśli nie,

6.5. nabywane są dodatkowa wiedza lub umiejętności, niezbędne lub użyteczne w trakcie kursu. Tak Nie

7. Szkoła, uniwersytet lub placówka szkolnictwa wyższego

7.1. Nazwa I Liceum Ogólnokształcące im. Adama Mickiewicza

7.2. Adres (5) ul. Szkolna 1

30-004 Kraków

7.3. Pieczęć 7.4. Data

25.10.2023

7.5. Podpis

[podpis]