Zaświadczenie o orzeczeniu w sprawie małżeńskiej

ZAŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ORZECZEŃ W SPRAWACH MAŁŻEŃSKICH

(art. 36 ust. 1 lit. a) rozporządzenia Rady (UE) 2019/1111 (1))

WAŻNE

Zaświadczenie dotyczące orzeczenia w sprawie rozwodu, separacji lub unieważnienia małżeństwa wydawane jest na wniosek strony przez sąd państwa członkowskiego pochodzenia, który to sąd wskazano Komisji zgodnie z art. 103 rozporządzenia.

1. PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE POCHODZENIA (2)

PL

2. SĄD WYDAJĄCY NINIEJSZE ZAŚWIADCZENIE*

2.1. Oznaczenie sądu* Sąd Okręgowy w Warszawie

2.2. Adres* ul. Marszałkowska 86, 00-517 Warszawa

2.3. Tel./faks/e-mail* (22) 697-50-00 (22) 697-50-01 [email protected]

3. SĄD, KTÓRY WYDAŁ ORZECZENIE (jeśli inny)*

3.1. Oznaczenie sądu Sąd Okręgowy w Warszawie

3.2. Adres ul. Marszałkowska 86, 00-517 Warszawa

4. ORZECZENIE*

4.1. Data (dd/mm/rrrr)* 15/03/2023

4.2. Sygnatura akt* III RC 1234/22

4.3. Rodzaj orzeczenia*

4.3.1. o rozwodzie

__________ (1) Rozporządzenie Rady (UE) 2019/1111 z dnia 25 czerwca 2019 r. w sprawie jurysdykcji, uznawania i wykonywania orzeczeń w sprawach małżeńskich i w sprawach dotyczących odpowiedzialności rodzicielskiej oraz w sprawie uprowadzenia dziecka za granicę (Dz.U. L 178 z 2.7.2019, s. 1) (zwane dalej „rozporządzeniem”). (2) Pola obowiązkowe oznaczono (*).

5. MAŁŻEŃSTWO*

5.1. Małżonkowie*

5.1.1.

5.1.1.1. Nazwisko (nazwiska)* Kowalski

5.1.1.2. Imię (imiona)* Jan

5.1.1.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)* 12/05/1980

5.1.1.4. Miejsce urodzenia Warszawa

5.1.1.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany) 80051201234

5.1.1.6. Adres (jeśli znany) ul. Kwiatowa 12, 01-234 Warszawa

5.1.1.6.1. zgodnie ze wskazaniem w orzeczeniu ul. Kwiatowa 12, 01-234 Warszawa

5.1.1.6.2. wszelkie informacje dodatkowe (np. dotyczące innego obecnego adresu)

5.1.2.

5.1.2.1. Nazwisko (nazwiska)* Kowalska

5.1.2.2. Imię (imiona)* Anna

5.1.2.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)* 01/01/1982

5.1.2.4. Miejsce urodzenia Kraków

5.1.2.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany) 82010101234

5.1.2.6. Adres (jeśli znany) ul. Słoneczna 2, 30-123 Kraków

5.1.2.6.1. zgodnie ze wskazaniem w orzeczeniu ul. Słoneczna 2, 30-123 Kraków

5.1.2.6.2. wszelkie informacje dodatkowe (np. dotyczące innego obecnego adresu)

5.2. Data, kraj i miejsce zawarcia małżeństwa*

5.2.1. Data (dd/mm/rrrr)* 10/06/2005

5.2.2. Kraj* Polska

5.2.3. Miejsce (jeśli znane) Warszawa

6. ORZECZENIE WYDANO ZAOCZNIE*

6.1. Nie

7. OD ORZECZENIA PRZYSŁUGUJĄ DALSZE ŚRODKI ZASKARŻENIA NA MOCY PRAWA PAŃSTWA CZŁONKOWSKIEGO POCHODZENIA*

7.1. Nie

8. DZIEŃ, W KTÓRYM ORZECZENIE STAJE SIE SKUTECZNE W PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM, W KTÓRYM ZOSTAŁO WYDANE (dd/mm/rrrr)* 15/04/2023

9. NAZWISKO (NAZWISKA) STRONY (STRON) KORZYSTAJĄCEJ (KORZYSTAJĄCYCH) Z POMOCY PRAWNEJ ZGODNIE Z ART. 74 UST. 1 ROZPORZĄDZENIA

9.1. Strona (strony)

9.1.1. wskazana w pkt 5.1.1.

9.1.2. wskazana w pkt 5.1.2.

10. KOSZTY I OPŁATY ZWIĄZANE Z POSTĘPOWANIEM (3)

10.2. Orzeczenie stanowi, że (4)

Jan Kowalski

Anna Kowalska

musi wypłacić

Jan Kowalski

Anna Kowalska

kwotę 500.00 PLN w następującej walucie

PLN

10.3. Wszelkie informacje dodatkowe, które mogą być istotne (np. ustalona kwota lub wartość procentowa; przyznane odsetki; koszty wspólne; w przypadku zasądzenia kosztów od więcej niż jednej strony – wskazanie, czy cała kwota może być pobrana od dowolnej z nich): Brak

Sporządzono w … dnia 20/04/2023

Podpis i/lub pieczęć

______

__________

(3) Ten punkt obejmuje również sytuacje, w których koszty zasądzono odrębnym orzeczeniem. Sam fakt, że wysokość kosztów nie została jeszcze ustalona, nie powinien uniemożliwiać wydania przez sąd zaświadczenia, w przypadku gdy jedna ze stron pragnie ubiegać się o uznanie orzeczenia co do istoty.

(4) Jeżeli koszty zasądzono od więcej niż jednej strony, należy dołączyć dodatkową kartę.