Zaświadczenie o składzie rodziny

Prawo: rodzinne
Kategoria: zaświadczenie
Klucze: biuro ewidencji ludności, dane osobowe, dokument, formularz, informacje, inspekcja, instytucja, miejsce zamieszkania, numer identyfikacyjny, oficjalne dokumenty, organ właściwy, pokrewieństwo, praca zarobkowa, przyznanie świadczeń, skład rodziny, stopień cywilny, weryfikacja, wypełnienie, zaświadczenie, świadczenia rodzinne

Zaświadczenie o składzie rodziny to oficjalny dokument potwierdzający informacje dotyczące członków danej rodziny. Zazwyczaj zawiera imiona, nazwiska, daty urodzenia oraz stopnie pokrewieństwa poszczególnych osób. Jest przydatne przy załatwianiu różnego rodzaju spraw urzędowych, np. przy ubieganiu się o zasiłki, świadczenia rodzinne. Dokument ten może być wymagany przez instytucje państwowe oraz prywatne, które żądają potwierdzenia składu rodzinnego.

KOMISJA ADMINISTRACYJNA Patrz: „Pouczenie” na stronie 4

DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO

PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH E 401 ( 1)

ZAŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SKŁADU RODZINY DLA POTRZEB PRZYZNANIA ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH

Rozp. 1408/71: art. 73; art. 74; art. 77; art. 78

Rozp. 574/72: art. 86.2; art. 88; art. 90; art. 91; art. 92

A. Wniosek o zaświadczenie

Osoba zatrudniona Osoba utrzymująca sierotę Emeryt/rencista (system dla osób zatrudnionych) (4)

1. Osoba pracująca na własny rachunek Sierota Emeryt/rencista (system dla osób pracujących na

własny rachunek) (4)

1.1. Nazwisko (1a)

Kowalski

1.2. Imię (imiona): Poprzednie imiona i nazwiska (1a) Miejsce urodzenia (2)

Jan Jan Kowalski Warszawa

1.3. Data urodzenia Płeć Obywatelstwo (2)

12.03.1980 Mężczyzna Polskie

1.4. Numer identyfikacyjny/ubezpieczenia (3) 1234567890

1.5. Stan cywilny kawaler/panna żonaty/zamężna wdowiec/wdowa

rozwiedziony/rozwiedziona w separacji (5) konkubent/konkubina (6) (7)

1.6. Adres w państwie zamieszkania członków rodziny:

Ulica Polna Nr 12

Kod pocztowy 00-001 Miejscowość Warszawa Państwo Polska

Małżonek/małżonka Małżonek/małżonka pracownika lub emeryta/rencisty rozwiedziony/

2. rozwiedziona lub w separacji

Rodzic pozostający przy życiu (8) konkubent/konkubina (6) (7)

2.1. Nazwisko (1a)

Kowalska

2.2. Imię (imiona): Poprzednie imiona i nazwiska (1a) Miejsce urodzenia (2)

Anna Anna Nowak Kraków

2.3. Data urodzenia Płeć Obywatelstwo Numer identyfikacyjny/ubezpieczenia (3)

01.05.1982 Kobieta Polskie 9876543210

2.4. Adres:

Ulica Polna Nr 12

Kod pocztowy 00-001 Miejscowość Warszawa Państwo Polska

2.5. Wykonywanie pracy zarobkowej: Tak Nie

3. Osoba lub osoby inne niż małżonek/małżonka, w której/których gospodarstwie domowym żyją członkowie rodziny

3.1. Nazwisko (1a)

Nowak

3.2. Imię (imiona): Poprzednie imiona i nazwiska (1a) Miejsce urodzenia (2)

Piotr Piotr Nowak Gdańsk

3.3. Data urodzenia Płeć Obywatelstwo Numer identyfikacyjny/ubezpieczenia (3)

10.10.1950 Mężczyzna Polskie 1112223334

3.4. Stopień pokrewieństwa z dzieckiem lub dziećmi Dziadek

3.5. Adres:

Ulica Kwiatowa Nr 5

Kod pocztowy 80-001 Miejscowość Gdańsk Państwo Polska

3.6. Wykonywanie pracy zarobkowej: Tak Nie

E 401

4. Członkowie rodziny, dla których wnioskowane jest przyznanie świadczeń rodzinnych, zamieszkujący z osobą wymienioną w

punkcie 2

Nazwisko Imię (imiona) Data urodzenia (9) Stopień pokrewieństwa (10) Miejsce zamieszkania Nr ubezpieczenia (3)

Kowalski Adam 05.06.2005 Syn Warszawa 5556667778

Kowalski Ewa 10.12.2008 Córka Warszawa 8887776665

5. Nazwa i adres instytucji właściwej do przyznawania świadczeń rodzinnych

5.1. Nazwa Zakład Ubezpieczeń Społecznych

5.2. Adres (11) ul. Nowa 1

00-002 Warszawa

5.3. Sygnatura akt 123/2023

E 401

B. Zaświadczenie

Część B niniejszego formularza powinna być wypełniona przez biuro ewidencji ludności, władze lub organ właściwy w spra-

wach stanu cywilnego w państwie zamieszkania członków rodziny (13).

6. Skład rodziny, do której należą jej członkowie wymienieni w punkcie 4

6.1. Nazwisko (1a) Imię (imiona) Data urodzenia (9) Stopień pokrewieństwa (10)

Kowalski Adam 05.06.2005 Syn

Kowalski Ewa 10.12.2008 Córka

6.2. Uwagi (13)

Brak uwag

7. Informacje, które należy podać, jeśli niniejszy formularz ma być wysłany do instytucji duńskiej, islandzkiej lub norweskiej (14)

7.1. Osoba sprawująca władzę rodzicielską

Jan Kowalski i Anna Kowalska

7.2. Utrzymanie dzieci jest nie jest pokrywane

ze środków publicznych

7.3. Matka i/lub ojciec dzieci nie żyją/nie żyje żyją/żyje (15)

7.4. Matka i/lub ojciec dzieci nie pobierają/nie pobiera pobierają/pobiera (15)

emerytury lub renty inwalidzkiej

Biuro ewidencji ludności lub władze lub organ właściwy w sprawach stanu cywilnego ( 12)

8. Dokładność powyższych informacji została zweryfikowana na podstawie oficjalnych dokumentów będących w naszym posiada-

niu przez:

8.1. Nazwa i adres biura ewidencji ludności, władz lub organu (11) Urząd Miasta Warszawa ul. Warszawska 1 00-003 Warszawa

8.2. Pieczęć 8.3. Data

20.10.2023

8.4. Podpis

Jan Nowak

E 401

POUCZENIE

Proszę wypełnić formularz drukowanymi literami, wpisując tekst wyłącznie w miejscach wykropkowanych. Formularz składa

się z pięciu stron, z których żadnej nie można pominąć, nawet jeśli nie zawiera stosownych informacji. Formularz należy

wypełnić w języku organu wyznaczonego w punkcie 8

UWAGI

Podsumowując, Zaświadczenie o składzie rodziny stanowi ważny dokument potwierdzający informacje na temat członków danej rodziny. Dzięki niemu można załatwić wiele spraw urzędowych, takich jak ubieganie się o świadczenia czy zasiłki. Pamiętaj, że prawidłowe i aktualne informacje zawarte w zaświadczeniu są kluczowe dla jego wiarygodności.