Zaświadczenie o urlopie wychowawczym dla celów świadczeń rodzinnych

KOMISJA ADMINISTRACYJNA

DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO

PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH

E 405 Załącznik PL

ZAŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE OSOBY PRZEBYWAJĄCEJ NA URLOPIE WYCHOWAWCZYM CELEM PRZYZNANIA

ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH

Rozp. 1408/71: art. 12; art. 72; art. 73

Rozp. 574/72: art. 10a; art. 85; art. 86

Formularz stosowany dla celów przyznawania świadczeń rodzinnych na podstawie ustawodawstwa polskiego.

A. Wniosek o zaświadczenie

Osoba występująca o świadczenie rodzinne

1. Osoba zatrudniona

1.1. Nazwisko (1)

Kowalska

1.2. Imię (imiona) Poprzednie imiona i nazwiska (1) Miejsce urodzenia (2)

Anna Maria Nowicka-Kowalska Warszawa

1.3. Data urodzenia Płeć Obywatelstwo Numer PESEL i NIP

12.03.1985 K Polska 85031212345 123-456-78-90

1.4. Stan cywilny kawaler/panna żonaty/zamężna wdowiec/wdowa

rozwiedziony/rozwiedziona w separacji konkubent/konkubina (3) (4)

zamężna

1.5. Adres (5) ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa, Polska

2. Osoba, której dotyczy zaświadczenie

2.1. Nazwisko (1)

Kowalski

2.2. Imię (imiona) Poprzednie imiona i nazwiska (1) Miejsce urodzenia (2)

Jan Nowak Kraków

2.3. Data urodzenia Płeć Obywatelstwo Numer PESEL i NIP

01.05.1980 M Polska 80050109876 987-654-32-10

2.4. Adres (5)

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa, Polska

2.5. Okres, którego dotyczy wniosek o zaświadczeniu od 01.01.2023 do 31.12.2023

3. Instytucja właściwa do przyznawania świadczeń rodzinnych

3.1. Nazwa Zakład Ubezpieczeń Społecznych

3.2. Adres (5) ul. Nowogrodzka 1, 00-511 Warszawa, Polska

3.3. Sygnatura akt ZUS/123/2023

3.4. Pieczęć 3.5. Data

20.07.2023

3.6. Podpis

Jan Kowalski

E 405 Załącznik PL

B. Zaświadczenie

Wypełnia instytucja właściwa do przyznawania świadczeń rodzinnych, w której dana osoba była poprzednio zarejestrowana.

4. Zaświadcza się, że osoba wymieniona w punkcie 2

4.1. Była pracownikiem najemnym w okresie od 01.01.2020 do 31.12.2022 (6)

w Firma XYZ (7)

5. Osoba wymieniona w punkcie 2

5.1. Jest obecnie zatrudniona lub wykonuje inną pracę zarobkową Tak Nie

5.2. Korzysta obecnie z zasiłku wychowawczego ( ) 8 Tak Nie

6. Instytucja, w której osoba wymieniona w punkcie 2 była ostatnio zarejestrowana jako osoba zatrudniona

6.1. Nazwa Firma XYZ

6.2. Adres (5) ul. Długa 23, 30-001 Kraków, Polska

6.3. Pieczęć 6.4. Data

20.07.2023

6.5. Podpis

Anna Nowak

POUCZENIE

Proszę wypełnić formularz drukowanymi literami, wpisując tekst wyłącznie w miejscach wykropkowanych. Formularz składa się z dwóch stron, z których żadnej nie można pominąć, nawet jeśli nie zawiera stosownych informacji.

UWAGI

(1) W przypadku obywateli Hiszpanii należy podać obydwa nazwiska rodowe. W przypadku obywateli Portugalii należy podać wszystkie imiona i nazwiska (imiona, nazwisko, nazwisko panieńskie) w kolejności określonej przez stan cywilny, w jakiej występują one w dokumencie tożsamości lub w paszporcie.

(2) W przypadku dzielnic w Portugalii należy też podać parafię i władze lokalne.

(3) Dla potrzeb instytucji duńskich, islandzkich, norweskich i polskich.

(4) Informacja oparta na oświadczeniu osoby zainteresowanej.

(5) Ulica, numer domu, kod pocztowy, miejscowość, państwo.

(6) Proszę podać dokładne daty (dzień/miesiąc/rok).

(7) Państwo, gdzie wykonywana jest dana praca.

(8) Dotyczy świadczeń przysługujących na dziecko w okresie korzystania z urlopu wychowawczego przez jednego z rodziców.