Zaświadczenie w sprawie odpowiedzialności rodzicielskiej

ZAŚWIADCZENIE ODNOSZĄCE SIĘ DO ORZECZEŃ W SPRAWACH DOTYCZĄCYCH ODPOWIEDZIALNOŚCI RODZICIELSKIEJ(art. 36 ust. 1 lit. b) rozporządzenia Rady (UE) 2019/1111 (1)

WAŻNE

Zaświadczenie odnoszące się do orzeczenia w sprawach dotyczących odpowiedzialności rodzicielskiej wydawane jest na wniosek strony przez sąd państwa członkowskiego pochodzenia, który to sąd wskazano Komisji zgodnie z art. 103 rozporządzenia.

1. PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE POCHODZENIA*(2)

Polska

2. SĄD WYDAJĄCY NINIEJSZE ZAŚWIADCZENIE*

2.1. Sąd Rejonowy w Warszawie*

2.2. ul. Marszałkowska 100, 00-100 Warszawa*

2.3. +48 22 123 45 67*

3. SĄD, KTÓRY WYDAŁ ORZECZENIE (jeśli inny)

3.1. Sąd Okręgowy w Krakowie

3.2. ul. Przy Rondzie 7, 31-547 Kraków

4. ORZECZENIE*

4.1. 2023-05-15*

4.2. I C 1234/23*

5. DZIECKO (DZIECI) (3) OBJĘTE ORZECZENIEM*

5.1. Dziecko 1*

5.1.1 Kowalski*

5.1.2. Jan*

5.1.3. 2015-03-20*

5.1.4. ul. Kwiatowa 1, 05-800 Pruszków

5.1.5. 15032012345

5.2. Dziecko 2

5.2.1. Nowak

5.2.2. Anna

5.2.3. 2018-07-10

5.2.4. ul. Słoneczna 2, 05-800 Pruszków

5.2.6. 18071098765

5.3. Dziecko 3

5.3.1. Wiśniewski

5.3.2. Piotr

5.3.3. 2012-11-05

5.3.4. ul. Polna 3, 05-800 Pruszków

5.3.5. 12110565432

6. PIECZA NAD DZIECKIEM (4)

6.1. Piecza nad dzieckiem przyznana zgodnie z orzeczeniem (5).................................................................................

6.2. Przyznana następującej stronie (następującym stronom) (6)

6.2.1. Strona 1

6.2.1.1. Osoba fizyczna

6.2.1.1.1. Kowalska

6.2.1.1.2. Anna

6.2.1.1.3. 1985-01-15

6.2.1.1.4. ul. Kwiatowa 1, 05-800 Pruszków

6.2.1.1.5. 85011545678

6.2.1.1.6 ul. Kwiatowa 1, 05-800 Pruszków

6.2.1.1.6.1. zgodnie ze wskazaniem w orzeczeniu ...............................................................................

6.2.1.1.6.2. wszelkie informacje dodatkowe (np. dotyczące innego obecnego adresu) ..............

6.2.1.2. Osoba prawna, instytucja lub inna jednostka

6.2.1.2.1. Dom Dziecka "Słoneczko"

6.2.1.2.2. 1234567890

6.2.1.2.3. ul. Wesoła 10, 00-001 Warszawa

6.2.2. Strona 2

6.2.2.1. Osoba fizyczna

6.2.2.1.1. Kowalski

6.2.2.1.1. Jan

6.2.2.1.1. 1980-05-20

6.2.2.1.1. ul. Lipowa 2, 05-800 Pruszków

6.2.2.1.1. 80052012345

6.2.2.1.1. ul. Lipowa 2, 05-800 Pruszków

6.2.2.1.6.1. zgodnie ze wskazaniem w orzeczeniu ...............................................................................

6.2.2.1.6.2. wszelkie informacje dodatkowe (np. dotyczące innego obecnego adresu) ..............

6.2.2.2. Osoba prawna, instytucja lub inna jednostka

6.2.2.2.1. Fundacja "Dziecięcy Uśmiech"

6.2.2.2.2. 0987654321

6.2.2.2.3. ul. Smutna 5, 00-002 Warszawa

6.3. Czy orzeczenie przewiduje przekazanie dziecka (dzieci)? 6.3.1. Nie

7. PRAWO DO OSOBISTEJ STYCZNOŚCI

7.1. Prawo do osobistej styczności przyznane zgodnie z orzeczeniem (7).................................................................................

7.2. Przyznane następującej stronie (następującym stronom) (8)

7.2.1. Strona 1

7.2.1.1. Kowalski

7.2.1.2. Jan

7.2.1.3. 1980-05-20

7.2.1.4. ul. Lipowa 2, 05-800 Pruszków

7.2.1.5. 80052012345

7.2.1.6. ul. Lipowa 2, 05-800 Pruszków

7.2.1.6.1. zgodnie ze wskazaniem w orzeczeniu ...........................................................................................

7.2.1.6.2. wszelkie informacje dodatkowe (np. dotyczące innego obecnego adresu) ...........................

7.2.2. Strona 2

7.2.2.1. Kowalska

7.2.2.2. Anna

7.2.2.3. 1985-01-15

7.2.2.4. ul. Kwiatowa 1, 05-800 Pruszków

7.2.2.5. 85011545678

7.2.2.6. ul. Kwiatowa 1, 05-800 Pruszków

7.2.2.6.1. zgodnie ze wskazaniem w orzeczeniu ...........................................................................................

7.2.2.6.2. wszelkie informacje dodatkowe (np. dotyczące innego obecnego adresu) ...........................

7.3. Czy orzeczenie przewiduje przekazanie dziecka (dzieci)?

7.3.1. Nie

7.3.2. Tak

7.3.2.1. Szczegółowe informacje na temat przekazania dziecka mające znaczenie dla wykonania orzeczenia, o ile nie wskazano ich w pkt 7.1 (np Jan, Anna, 2024-01-01)

.................................................................................

8. INNE PRAWA W ZAKRESIE SPRAW DOTYCZĄCYCH ODPOWIEDZIALNOŚCI RODZICIELSKIEJ

8.1. Prawa przyznane zgodnie z orzeczeniem (9).....................................................