Zawiadomienie o niedoręczonej korespondencji

Załącznik do rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 20 kwietnia 2023 r. (Dz. U. poz. 854)

WZÓR

ZAWIADOMIENIA OSOBY STOSUJĄCEJ PRZEMOC DOMOWĄ, WOBEC KTÓREJ ZOSTAŁ WYDANY NAKAZ NATYCHMIASTOWEGO OPUSZCZENIA WSPÓLNIE ZAJMOWANEGO MIESZKANIA I JEGO BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA I ZAKAZ ZBLIŻANIA SIĘ DO WSPÓLNIE ZAJMOWANEGO MIESZKANIA I JEGO BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA, ZAKAZ ZBLIŻANIA SIĘ DO OSOBY DOZNAJĄCEJ PRZEMOCY DOMOWEJ NA WYRAŻONĄ W METRACH ODLEGŁOŚĆ, ZAKAZ KONTAKTOWANIA SIĘ Z OSOBĄ DOZNAJĄCĄ PRZEMOCY DOMOWEJ LUB ZAKAZ WSTĘPU NA TEREN SZKOŁY, PLACÓWKI OŚWIATOWEJ, OPIEKUŃCZEJ LUB ARTYSTYCZNEJ, OBIEKTU SPORTOWEGO LUB MIEJSCA PRACY, I PRZEBYWANIA NA TYM TERENIE, POZOSTAWIANEGO W RAZIE NIEMOŻNOŚCI DORĘCZENIA JEJ KORESPONDENCJI

………………….……………………… (pieczęć nagłówkowa jednostki organizacyjnej Żandarmerii Wojskowej)

Warszawa, 15 maja 2024 r. 10:30 (miejscowość, data i czas pozostawienia zawiadomienia)

Pan Jan Kowalski

ZAWIADOMIENIE

Zawiadamia się, że w dniu 14 maja 2024 r. o godz. 14:00 podjęto próbę doręczenia korespondencji pod wskazanym przez Pana adresem: ul. Polna 12/4, 00-123 Warszawa

Ponadto w dniu 14 maja 2024 r. o godz. 14:15 podjęto próbę nawiązania z Panem kontaktu telefonicznego pod wskazanym przez Pana numerem** 555-123-456

Wobec niemożności doręczenia Panu korespondencji zawiadamia się, że korespondencję należy odebrać w ciągu 24 godzin od pozostawienia zawiadomienia o próbie jej doręczenia, tj. do dnia 16 maja 2024 r. do godz. 10:30 w ul. Marszałkowska 1, 00-585 Warszawa

Zgodnie z art. 18f ust. 2 ustawy z dnia 21 listopada 2013 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych, jeżeli osoba stosująca przemoc domową, wobec której wydano nakaz natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia i zakaz zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia, zakaz zbliżania się do osoby doznającej przemocy domowej na wyrażoną w metrach odległość, zakaz kontaktowania się z osobą doznającą przemocy domowej lub zakaz wstępu na teren szkoły, placówki oświatowej, opiekuńczej lub artystycznej, obiektu sportowego lub miejsca pracy, i przebywania na tym terenie, zmieni miejsce pobytu, nie będzie dostępna pod wskazanym przez siebie numerem telefonu, nie zawiadamiając o tym jednostki organizacyjnej Żandarmerii Wojskowej, której żołnierz wydał ten nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu, na skutek czego osoba ta nie odbierze korespondencji pod wskazanym adresem lub nie stawi się we wskazanej jednostce organizacyjnej Żandarmerii Wojskowej w celu jej odbioru w ciągu 24 godzin od pozostawienia zawiadomienia o korespondencji, korespondencja zostanie uznana za doręczoną z upływem tego terminu, chyba że miejsce pobytu tej osoby jest Żandarmerii Wojskowej znane.

….....…………………………………….................... (czytelny podpis żołnierza Żandarmerii Wojskowej sporządzającego zawiadomienie)

* Niepotrzebne skreślić. ** Wypełnić w przypadku podania przez osobę stosującą przemoc domową numeru telefonu.