Zawiadomienie o wydaniu nakazu i zakazu

Administracji z dnia 22 marca 2023 r. (Dz. U. poz. 1234)

WZÓR

Komenda Miejska Policji w Warszawie(pieczęć nagłówkowa jednostki organizacyjnej Policji)

ZAWIADOMIENIE

Anna / Anna*……….…………………….………………………………………………………………….…(Anna Kowalska)

Wzywa się Annę / Anna* do niezwłocznego kontaktu z: Komenda Miejska Policji w Warszawie..…………..……………………..…………………………………………….………………………....……………...…….………………………………………………………………………………………………………………….………………(Komenda Miejska Policji w Warszawie, ul. Marszałkowska 14, 22 123 45 67)

*Niepotrzebne skreślić.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Zawiadamia się, że na podstawie art. 15aa ust. 1 i art. 15aaa ust. 1 i 2 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r.o Policji w dniu 15 maja 2024 r. o godz. 14:30wobec Anna / Anna* ……..……………….………..……...…………………….……………………………(Anna Kowalska)został wydany na okres 14 dni:**

    nakaz natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego    bezpośredniego otoczenia i zakaz zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego    bezpośredniego otoczenia, mieszczącego się    …..…………………………………………………………………………………………….………(ul. Kwiatowa 23/5, 00-000 Warszawa)    zakaz zbliżania się do …………………………………….…………………………………………(Jan Kowalski)    na odległość 50 metrów    zakaz kontaktowania się z ……………………………………………………………..…………....(Jan Kowalski)    zakaz wstępu do ………..…………………………………………………………………………....    …..…………………………………………………………………………………………….………(Szkoła Podstawowa nr 12, ul. Słoneczna 1)– który / które* należy odebrać do dnia 29 maja 2024 r.

w …………………………………….…………………………………………………………….……........(Komenda Miejska Policji w Warszawie, ul. Marszałkowska 14)

Pouczenie:

1. Anna, wobec której wydano nakaz i zakaz, ma prawo zabrać ze wspólnie zajmowanegomieszkania lub jego bezpośredniego otoczenia przedmioty osobistego użytku i przedmioty niezbędne do wykonywaniaosobistej pracy zarobkowej lub zwierzęta domowe będące jej własnością niezbędne do codziennego funkcjonowania lub pracyzarobkowej. W przypadku sprzeciwu Anna przedmioty te lub zwierzęta domowe pozostawiasię we wspólnie zajmowanym mieszkaniu lub jego bezpośrednim otoczeniu.

2. Jeżeli w okresie obowiązywania nakazu i zakazu zajdzie potrzeba zabrania przez Annęze wspólnie zajmowanego mieszkania lub jego bezpośredniego otoczenia mienia stanowiącego jej własność, w szczególnościniezabranych uprzednio przedmiotów osobistego użytku i przedmiotów niezbędnych do wykonywania osobistej pracyzarobkowej lub zwierząt domowych będących jej własnością niezbędnych do codziennego funkcjonowania lub pracyzarobkowej, może się to odbyć jeden raz, wyłącznie w obecności policjanta, po wcześniejszym uzgodnieniu terminu z Jan. Jan ma prawo brać udział w tej czynności lub upoważnić doudziału w niej inną osobę.

…..……..……..……………...………………………..(Jan Nowak)

* Niepotrzebne skreślić.

** W odpowiednim miejscu wstawić znak „X”.