Zeznania świadka na piśmie

Kraków, 22.05.2024

Sąd Rejonowy w Warszawie

V Wydział Rodzinny i Nieletnich

ul. Marszałkowska 82, 00-001 Warszawa

FORMULARZ Z ZEZNAŃ ŚWIADKA NA PIŚMIE

Do sprawy pomiędzy stronami:

Powódka: Anna Kowalska

Pozwany: Jan Nowak

DANE DOTYCZĄCE OSOBY ŚWIADKA

Imię i nazwisko świadka: Karolina Wiśniewska

Legitymujący/a się dowodem osobistym seria nr: 98071205678

Stosunek rodzinny świadka do stron: ...nie dotyczy (partnerka pozwanego)...

(członek najbliższej rodziny strony: małżonek strony lub były małżonek, wstępni strony (rodzice, dziadkowie), zstępni strony (dzieci, wnuki), rodzeństwo strony, powinowaci w tym samym stopniu lub w tej samej linii (teściowie, pasierbowie, szwagrowie), osoby w stosunku przysposobienia lub osoby, co do których rozwiązano przysposobienie, w pozostałych przypadkach należy wpisać: nie dotyczy (w przypadku konkubentów, narzeczonych lub bliskiej znajomości można uzupełniająco zaznaczyć tę okoliczność))

Czy zachodzą co do Pani inne okoliczności, np. związane z obowiązkiem zachowania tajemnicy lub wykluczające zdolność bycia świadkiem? ...NIE...

POUCZENIA

Sąd informuje Panią, że:

1) w niniejszej sprawie został dopuszczony dowód z zeznań Pana/Pani jako świadka na piśmie. Oznacza to, że nie musi Pani/Pan stawić się w sądzie osobiście, lecz należy udzielić odpowiedzi na poniższe pytania i formularz odesłać do sądu.

2) Sąd zobowiązuje Panią do wypełnienia i odesłania do Sądu formularza w terminie 7 dni od otrzymania niniejszej korespondencji.

3) Sąd poucza Panią:

– o prawie do odmowy złożenia zeznań, jeśli należy Pani do grupy podmiotów: małżonek strony lub były małżonek, wstępni strony (rodzice, dziadkowie), zstępni strony (dzieci, wnuki), rodzeństwo strony, powinowaci w tym samym stopniu lub w tej samej linii (teściowie, pasierbowie, szwagrowie), osoby w stosunku przysposobienia lub osoby, co do których rozwiązano przysposobienie;

– o prawie odmowy odpowiedzi na pytanie, jeśli odpowiedź może narazić Panią lub bliską osobę określoną powyżej na odpowiedzialność karną, hańbę lub dotkliwą i bezpośrednią szkodę majątkową albo stanowi naruszenie tajemnicy zawodowej (odmowę należy wówczas uzasadnić, podając jedną z wymienionych przyczyn – obok pytania);

– sam bliski stosunek emocjonalny lub uczuciowy łączący świadka ze stroną nie stanowi podstawy do odmowy składania zeznań ani podstawy do odmowy udzielenia odpowiedzi na pytanie.

Jeśli należy Pani do którejś z wyżej wymienionych kategorii uprawnionych do domowy składania zeznań, to czy chce Pani skorzystać z prawa do odmowy składania zeznań, czy też chce Pani złożyć zeznania:

1) nie korzystam z prawa do odmowy składania zeznań – chcę złożyć zeznania.

2) korzystam z prawa do odmowy składania zeznań – nie chcę złożyć zeznań. (niepotrzebne skreślić)

Podpis świadka

Sąd poucza Pana/Panią, że obowiązkiem świadka jest złożenie zeznań zgodnie z prawdą i najlepszą wiedzą. Za złożenie fałszywych zeznań, tj. zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, grozi odpowiedzialność karna do 8 lat pozbawienia wolności (art. 233 § 1 ustawy z 1997 – Kodeks karny, Dz. U. z 1997 poz. 880).

PRZYRZECZENIE

Świadoma znaczenia mych słów i odpowiedzialności przed prawem przyrzekam uroczyście, że zeznam szczerą prawdę, niczego nie ukrywając z tego, co jest mi wiadome.

Podpis świadka

ZEZNANIA

Proszę pisemnie odpowiedzieć na następujące pytania:

Czy pozostaje Pani w związku z pozwanym Janem Nowakiem? Jeżeli tak, to czy pozostaje Pani z pozwanym we wspólnym gospodarstwie domowym?

Pozostaję z pozwanym Janem Nowakiem w związku nieformalnym. Planujemy w przyszłości ślub. Mieszkamy razem. Mamy syna Adam Nowak, który urodził się 15.03.2023.

Jakiego rzędu dochody miesięczne Pani uzyskuje?

Obecnie przebywam na urlopie macierzyńskim. Uzyskuję zasiłek macierzyński w wysokości 2800 zł netto. Ponadto pobieram świadczenie 500+ na dziecko. W obecnej sytuacji mogę też liczyć na niewielkie wsparcie finansowe ze strony moich rodziców (rzędu 500 zł miesięcznie).

Jakiego rzędu wydatki ponosi Pani w związku z utrzymaniem siebie i osób pozostających z Panią we wspólnym gospodarstwie domowym (proszę wymienić te osoby)? Czy ponosi Pani jakieś stałe wydatki niezwiązane z bieżącym utrzymaniem siebie lub osób pozostających z Panią we wspólnym gospodarstwie domowym?

Pozostaję we wspólnym gospodarstwie domowym z pozwanym Janem Nowakiem i naszym synem Adamem Nowakiem. Koszty miesięcznego utrzymania naszej rodziny wynoszą łącznie ok. 5000 zł, w tym 2000 zł czynsz najmu mieszkania, 500 zł opłaty za media, ok. 200 zł opłat za telefony, 100 zł za Internet, ok. 1500 zł – wyżywienie, 700 zł – pieluchy i środki pielęgnacyjne dla dziecka.

Czy pozwany podejmuje pracę zarobkową? Jeżeli tak, to gdzie i w jakim wymiarze czasu pracy? Jakiego rzędu dochody obecnie uzyskuje pozwany (przy uwzględnieniu wszystkich źródeł dochodów)? Czy wysokość dochodów pozwanego uległa zmianie na przestrzeni ostatniego roku? Jeżeli tak, to dlaczego?

Pozwany Jan Nowak pracuje jako kucharz w Restauracji "Smakosz" w Warszawie. Pozwany jest zatrudniony na podstawie umowy o pracę i uzyskuje obecnie dochody średnio 3500 zł na rękę. Wcześniej, do marca 2023, przeciętne zarobki pozwanego były wyższe, jednak z uwagi na ograniczenie działalności gastronomicznej w związku z pandemią COVID-19 dochody pozwanego, od kiedy wrócił do pracy po chorobie, znacznie się zmniejszyły.

Czy według Pani wiedzy pozwany ma możliwość podjęcia dodatkowego zatrudnienia?

Pozwany nie ma możliwości podjęcia dodatkowego zatrudnienia. W związku z sytuacją epidemiczną nie ma ofert pracy dla kucharzy. Pozwany – podobnie jak właściciele Restauracji "Smakosz", w której jest zatrudniony – liczy na jak najszybsze „odmrożenie” branży gastronomicznej.

Czy pozwany partycypuje w kosztach utrzymania Pani i małoletniego Adama Nowaka? Jeżeli tak, to w jaki sposób (jakimi kwotami)?

Pozwany dokłada się do kosztów naszego utrzymania. Po zapłaceniu alimentów na rzecz córki Marty, pozwanemu pozostaje ok. 2000 zł. Pieniądze te przeznaczane są na nasze utrzymanie.

Czy pozwany ma inne dzieci poza małoletnią powódką Anną Kowalską i małoletnim Adamem Nowakiem? Jeżeli tak, to czy pozwany łoży na ich utrzymanie? Czy pozwany ma na utrzymaniu inne osoby?

Pozwany nie ma innych dzieci poza Martą i Adamem. Nie ma innych osób na utrzymaniu.

Jakie stałe wydatki ponosi pozwany? Czy pozwany ponosi jakieś stałe wydatki niezwiązane z bieżącym utrzymaniem siebie lub osób pozostających z nim we wspólnym gospodarstwie domowym? W szczególności czy pozwany wydatkuje pieniądze na alkohol, papierosy, rozrywkę (jeżeli tak to jaką)? Jakiego rzędu kwoty pozwany wydatkuje na tego rodzaju cele?

Pozwany całość swoich zarobków przeznacza na utrzymanie siebie, mnie i naszego dziecka oraz na alimenty na rzecz córki. Pozwany przed zachorowaniem na zapalenie płuc palił papierosy. Po przejściu choroby już nie pali. Pozwany nie wydaje pieniędzy na alkohol ani rozrywkę.

Czy pozwany posiada majątek, w szczególności nieruchomości, ruchomości o wartości powyżej 10 000 zł, papiery wartościowe, oszczędności?

Pozwany jest właścicielem około 15-letniego samochodu. Pozwany nie ma innego majątku ani oszczędności.

Podpis świadka