Zgłoszenie urodzenia dziecka

Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej bądź innego podmiotu dokonującego zgłoszenia

Pisemne zgłoszenie urodzenia dziecka 1. żywego 2. martwego

Dział I wypełnia zakład opieki zdrowotnej / lekarz / położna *)

1. Zaświadcza się, że ..................................................................................................................                          Anna                                                             Kowalska                      Nowak

2. Urodzona: rok 1990 m­c 05 dzień 12 w 82051203578

3. Miejsce stałego zameldowania ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa                      województwo mazowieckie

4. Urodziła dziecko w roku: 2023 m­c 10 dniu 26 godz. 12 min. 30 4.1. Miejscowość urodzenia noworodka Warszawa 4.2. Obywatelstwo noworodka polskie Noworodek płci***)           Ciężar w gramach                  Długość w centymetrach 5. 1 męskiej 2 żeńskiej         6. 3200                                 7. 52 Poród był : ***) 1 pojedyńczy 3 trojaczy 5 pięcioraczy 8.                                                                   Okres trwania ciąży w tygodniach 2 bliźniaczy 4 czworaczy                                             9. 40 Poród odbył się ***) 10. 1 w szpitalu 3 w innym miejscu z pomocą fachową 2 w izbie porodowej 4 w innym miejscu bez pomocy fachowej Liczba wszystkich dzieci urodzonych przez matkę (łącznie z aktualnie urodzonym) 1. ogółem (żywo i martwo urodzonych) 1 11. 2. w tym kolejne z żywo urodzonych 1 3. w aktualnie trwającym małżeństwie (żywo i martwo urodzonych) 1 12. Data poprzedniego porodu : rok ---- m­c -- dzień -- Buło to urodzenie***) 1 żywe 2 martwe należy wypełniać tylko dla dzieci martwo urodzonych 13. Zgon nastąpił ***) 1 przed porodem 2 w czasie porodu 3 nie ustalono *) niewłaściwe skreślić **) informację może wypełniać urząd statystyczny ***) właściwe otoczyć obwódką ul. Szpitalna 1, 00-002 Warszawa                                              Janina Wiśniewska

Dział II (wypełnia pracownik Urzędu Stanu Cywilnego)

14. Imię (imiona), nazwisko, nazwisko rodowe ojca dziecka Jan Nowak

15. Urodzony: rok 1988 m­c 11 dzień 20 w 88112012345

16. Miejsce stałego zameldowania: ul. Polna 5, 00-003 Warszawa                  województwo mazowieckie Stan cywilny matki**):                            Stan cywilny ojca**): 17.                                                              18. 19. Data zawarcia związku małżeńskiego: rok 2020 m­c 06 dzień 15 Numer aktu małżeńskiego: USC 123/2020 20. Dane dotyczące: Matki dziecka                                     Ojca dziecka 21. Źródło utrzymania**): 22. 23. Imię (imiona) dziecka Zofia 24. Nazwisko dziecka Nowak 25. Nr aktu urodzenia USC 456/2023 ul. Urzędowa 7, 00-004 Warszawa                                            Adam Malinowski ul. Pieczętna 9, 00-005 Warszawa                                          Ewa Nowak 26. Symbol terytorialny USC Pieczęć USC Potwierdzenie zgodności danych wpisanych do aktu z treścią zgłoszenia rok miesiąc dzień                                                                Anna Kowalska 2023 10 27 *) Informację może wypełniać urząd statystyczny. **) Właściwe otoczyć obwódką. ***) Dla osoby pozostającej na utrzymaniu wpisać źródła utrzymania osoby utrzymującej, tzn. jeden z symboli od 1 do 7.

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA ZGŁOSZENIA

1. Pracownicy ochrony zdrowia odbierający poród wypełniają (na podstawie dowodu osobistego matki, jej    oświadczenia ustnego oraz ustaleń dotyczących urodzonego dziecka) dwa egzemplarze zgłoszenia.

2. Dla każdego dziecka wypełnia się odrębne zgłoszenie.

3. Dwa wypełnione egzemplarze zgłoszenia należy złożyć we właściwym terytorialnie urzędzie stanu    cywilnego.

4. Wszystkie pozycje zgłoszenia należy wypełniać przez wpisanie odpowiednich danych (cyfrowych,    liczbowych, słownych) bądź otoczenie obwódką właściwych odpowiedzi. Zapisy cyfrowe lub liczbowe    należy podać w cyfrach arabskich.

5. Zgłoszenie należy wypełniać czytelnie, zwracając uwagę, aby poszczególne dane nie wykraczały poza    miejsce przeznaczone do ich wpisania i przez to nie łączyły się ze sobą.

6. Przy określaniu stanu cywilnego matki i ojca separację należy zakreślić, jeżeli wobec osób zapadło    prawomocne orzeczenie o separacji.

UWAGI

1. Żywe urodzenie jest to całkowite wydalenie lub wydobycie z ustroju matki noworodka, niezależnie od czasu    trwania ciąży, który po takim wydaleniu lub wydobyciu oddycha bądź wykazuje jakiekolwiek inne oznaki    życia, jak czynność serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni zależnych od woli (mięśni    szkieletowych), bez względu na to, czy sznur pępowinowy został przecięty lub łożysko zostało oddzielone.    Każdy taki noworodek uważany jest za żywo urodzony.

2. Zgon płodu (urodzenie martwe) jest to zgon następujący przed całkowitym jego wydaleniem lub    wydobyciem z ustroju matki. O zgonie świadczy to, że po takim wydaleniu lub wydobyciu płód nie oddycha    ani nie wykazuje żadnego innego znaku życia, jak czynność serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze    mięśni zależnych od woli.

3. Ciężar jest to wynik pierwszego pomiaru masy ciała płodu lub noworodka uzyskany w ciągu pierwszej    godziny życia noworodka, przed nastąpieniem pourodzeniowego ubytku masy ciała.

4. Czas trwania ciąży oblicza się w tygodniach ukończonych, licząc od pierwszego dnia ostatniego    normalnego krwawienia miesięcznego.

5. Dłogość ciała noworodka ustala się, licząc od szczytu czaszki do pięty. Jest to tzw. długość piętowo­    ciemieniowa.