Formularz zgłoszenia wód balastowych

Załącznik do rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia

12/05/2023 (poz. 1234)

Wzór

Formularz dotyczący przekazywania przed zawinięciem do portu znajdującego się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej informacji na temat aktualnej ilości wód balastowych na statku oraz przeprowadzonych operacji balastowych na statku (w miejscach, w których konieczne będzie użycie formuły opisowej lub określonego nazewnictwa, wypełniać w języku polskim lub angielskim)

Ballast Water Reporting Form for ships bound for Polish ports (in places where it is necessary to use a descriptive formula or specific nomenclature, fill in Polish or English)

Data przekazania (DD/MM/RRRR): 24/08/2024 Godzina przekazania (24:00 GST): 14:00 Formularz zmieniony Tak:…. Nie: X

(Date of submission (DD/MM/YYYY) Time of Submission (24:00 GST) Amended form Yes/No)

1. INFORMACJE O STATKU 2. INFORMACJE O PODRÓŻY 3. INFORMACJE O OPERACJACH BALASTOWYCH NA STATKU I POJEMNOŚCI BALASTOWEJ

(Vessel information) (Voyage information) (Ballast Water usage and capacity)

Nazwa Statku: Ocean Voyager Port przybycia: Gdańsk Całkowita ilość wód balastowych na statku:

(Vessel Name) (Arrival Port) (Total Ballast Water on Board)

Numer IMO: 9876543 Data przybycia (DD/MM/RRRR): 26/08/2024 Pojemność: 1500 Jednostka miary: m3 Liczba zbiorników i ładowni pod balastem: 3

(IMO Number) (Date of Arrival) (DD/MM/YYYY) (Volume) (Unit) (No. of Tanks and Holds in Ballast)

Armator: Blue Ocean Lines Agent: Baltic Shipping Agency

(Owner) (Agent)

Typ: Bulk Carrier Ostatni port: Rotterdam Państwo: Holandia

(Type) (Last Port Country)

GT: 50000 Następny port: Hamburg Państwo: Niemcy Całkowita pojemność zbiorników balastowych:

(GT) (Next Port Country) (Total Ballast Water Capacity)

Rok budowy (DD/MM/RRRR): 01/03/2018 Następny port (2): Londyn Państwo: Wielka Brytania Pojemność: 2000 Jednostka miary: m3 Liczba zbiorników i ładowni balastowych: 4

(Date of construction (DD/MM/YYYY)) (Next Port (2) Country) (Volume) (Unit) (Total No. of Ballast Tanks and Holds on Ship)

Bandera: Panama Następny port (3): Nowy Jork Państwo: USA

(Flag) (Next Port (3) Country)

Właściwą odpowiedź należy zaznaczyć za pomocą znaku X.

(The correct answer should be indicated with an X)

4. POSTĘPOWANIE Z WODAMI BALASTOWYMI

(BALLAST WATER MANAGEMENT)

Liczba zbiorników balastowych, z których zostanie usunięta woda balastowa: 2

(Total No. of Ballast Water Tanks to be discharged)

Spośród zbiorników, z których zostanie usunięta woda balastowa: w ilu dokonano wymiany wód balastowych: 1 – ile poddano obróbce za pośrednictwem systemu obróbki wód balastowych: 1

(Of tanks to be discharged, how many: underwent exchange: - were treated using a Ballast Water Management System)

Proszę podać informacje na temat systemu obróbki wód balastowych na statku, jeśli został użyty (producent, model):

Alfa Laval PureBallast 3.1

(Please specify Ballast Water Management System used, if any (Manufacturer, Model))

Jeżeli wody balastowe nie zostały poddane obróbce, proszę wskazać powód:

Brak

(If no Ballast Water Management conducted, state reason why not)

Czy na statku znajduje się zatwierdzony plan postępowania z wodami balastowymi? TAK:X NIE:.… Czy plan został wdrożony? TAK:X NIE:….

(Approved Ballast Water Management plan on board? YES/ NO Management plan implemented? YES/ NO)

Czy na statku znajduje się książka zapisów balastowych? TAK: X NIE: ….

(Ballast water record book on board? YES/ NO)

Czy na statku znajduje się Międzynarodowy Certyfikat Postępowania z Wodami Balastowymi? TAK:X NIE:….

(Does ship carry an International Ballast Water Management Certificate: YES/ NO )

Data wydania (DD/MM/RRRR): 15/04/2023 Data wygaśnięcia (DD/MM/RRRR): 14/04/2028

(Date of issue (DD/MM/YYYY) Expiry Date (DD/MM/YYYY))

Organ wydający: Panama Maritime Authority Miejsce wydania: Panama City

(Authority that issued Certificate Place of issue)

Data, od kiedy statek zobowiązany jest stosować prawidło D-2 Międzynarodowej konwencji o kontroli i postępowaniu ze statkowymi wodami balastowymi i osadami, 2004, sporządzonej w Londynie dnia 13/02/2004 (Dz. U. z 2020 r. poz. 1800) (DD/MM/RRRR): 20/09/2020

(Date Required to meet Regulation D-2 of the International Convention for the Control and Management of Ships' Ballast Water and Sediments, 2004, adopted in London on the 13 February 2004 (Dz. U. z 2020 r. poz. 1800) (DD/MM/YYYY))

Właściwą odpowiedz należy zaznaczyć za pomocą znaku X.

(The correct answer should be indicated with an X)

5. HISTORIA WÓD BALASTOWYCH (WB): PROSZĘ WSKAZAĆ WSZYSTKIE ZBIORNIKI/ŁADOWNIE, które zawierają WB pobraną w celu kontroli przeglądania, przechyłu, zanurzenia, stateczności lub naprężeń statku, niezależnie od zamiaru zrzutu WB, zgodnie z danymi w tabeli poniżej. Uwaga: pochodzenie WB oznacza ostatnie miejsce poboru WB przed poddaniem ich jakimkolwiek praktykom postępowania.

(BALLAST WATER (BW) HISTORY: RECORD ALL TANKS/ HOLDS containing water taken on board to control trim, list, draught, stability or stresses of the ship, regardless of ballast water discharge intentions, in table below. Note: BW Sources are the last BW uptakes prior to any Ballast Water Management practices)

ZBIORNIKI/ POJ. POCHODZENIE BIEŻĄCA ILOŚĆ WB PRZEZNACZONE DO ZRZUTU

ŁADOWNIE ZBIOR- WB (m3) POSTĘPOWANIE Z WB

(wskazać NIKA (BW SOURCES) (CURRENT (BW MANAGEMENT PRACTICES)

oddzielnie VOLUME)

dla każdego) (m3) (PROPOSED BW DISCHARGE)

FP, AP, DB,WT,

TS, CH, O DATA Port DATA Punkt Punkt Ilość % Wymie- Metoda Zasolenie DATA Port lub Ilość Zasolenie

(TANKS/ (TANK (DD/MM/ lub wsp. (DD/MM rozpoczęcia* zakończenia* wykorzystana* nionych (DM/SM/ (PSU) (DD/MM/ wsp. geogr. (m3) (PSU)

HOLDS CAPACIT RRRR) geogr. /RRRR) (wsp. (wsp. (m3) WB* FM/T) RRRR)

(list multiple Y) geogr.) geogr.)

sources/ tanks (Date) (Port or (Date) (% Exch. ) (Date) (Port or

separately) (DD/MM Lat. & (DD/MM/ (Start Point*) (End Point*) (Volume used*) (Method) (Salinity (DD/MM/ Lat. (Volume) (Salinity)

FP, AP, DB,WT, /YYYY) Long.) YYYY) (Lat. ( Lat. (m3) (DM/SM/F (PSU) YYYY) & Long.) (m3) (PSU)

TS, CH, O) & Long.) & Long.)

FP 500 15/08/2024 Rotterdam 52°N 4°E 18/08/2024 53°N 3°E 54°N 2°E 400 80 DM 30 26/08/2024 Gdańsk 54°N 18°E 400 25

AP 300 16/08/2024 Antwerpia 51°N 4°E 20/08/2024 52°N 3°E 53°N 2°E 200 67 SM 32 26/08/2024 Gdańsk 54°N 18°E 200 27

Kody zbiorników wód balastowych: dziobowy=FP, rufowy=AP, w dnie podwójnym=DB, burtowy=WT, szczytowy=TS, ładownia=CH, inny=O

Metody: DM= metoda rozcieńczania, SM= metoda sekwencyjna, FM= metoda przepływowa, T= obróbka

(Ballast Water Tank Codes: Forepeak = FP, Afterpeak = AP, Double Bottom = DB, Wing = WT, Topside = TS, Cargo Hold = CH, Other = O.

Methods: DM= Dilution, SM=Sequential, FM= Flow Through , T=Treatment)

KOLUMNY OZNACZONE SYMBOLEM (*) NALEŻY WYPEŁNIĆ JEDYNIE W PRZYPADKU WYMIANY WB.

(Complete columns with (*) only if exchange was conducted)

6. IMIĘ i NAZWISKO oraz STANOWISKO ODPOWIEDZIALNEGO CZŁONKA ZAŁOGI:

Jan Kowalski Kapitan

(RESPONSIBLE OFFICER'S NAME AND TITLE)