Zbiorcze Zestawienie Danych o Odpadach

WZÓR FORMULARZA DO SPORZĄDZANIA I PRZEKAZYWANIA ZBIORCZEGO ZESTAWIENIA DANYCH O RODZAJACH I ILOŚCI ODPADÓW, O SPOSOBACH GOSPODAROWANIA NIMI ORAZ O INSTALACJACH I URZĄDZENIACH SŁUŻĄCYCH DO ODZYSKU I UNIESZKODLIWIANIA ODPADÓW

Dział 1. Dane o posiadaczu odpadów

Dane o posiadaczu odpadów Rok sprawozdawczy

Posiadacz odpadów1) ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

555-123-456

1234567890

9876543210

Decyzja w zakresie GDOŚ/123/2023 2023-01-15 2023 Urząd Marszałkowski

gospodarki odpadami

Wytwarzanie odpadów

Zbieranie odpadów

Odzysk

Unieszkodliwianie odpadów

ul. Polna 2, 01-002 Warszawa

Miejsce prowadzenia

działalności Warszawa

2023-01-01

2023-12-31

(jeśli dotyczy)

Rodzaj prowadzonej działalności6) W Zb Od Un

Rodzaj prowadzonej działalności według klasyfikacji PKD7)

Dane o posiadaczu odpadów prowadzącym zakład przetwarzania

12345

67890

13579

Dział 2. Zbiorcze zestawienie danych o rodzajach i ilościach wytworzonych odpadów 10)

Lp. Kod Rodzaj odpadów Masa wytworzonych odpadów [Mg]12)

odpadów masa odpadów sucha masa odpadów

Dział 3. Zbiorcze zestawienie danych o rodzajach i ilościach odebranych odpadów komunalnych 11)

Lp. Kod Rodzaj Masa odebranych odpadów [Mg]12) 100

odpadów odpadów ogółem z gospodarstw

domowych

sucha sucha

masa masa w tym

masa masa

odpadów odpadów ogółem gospodarstw

odpadów odpadów

domowych

Dział 4. Zbiorcze zestawienie danych o rodzajach i ilościach zebranych odpadów

Lp. Kod Rodzaj odpadów Masa odpadów [Mg]12)

odpadów masa odpadów sucha masa odpadów

Dział 5. Zbiorcze zestawienie danych o rodzajach i ilościach odpadów poddanych odzyskowi

a) Zbiorcze zestawienie danych o rodzajach i ilościach odpadów poddanych odzyskowi w instalacjach lub urządzeniach

Lp. Kod Rodzaj odpadów Masa odpadów [Mg]12) Proces odzysku R14)

odpadów masa odpadów sucha masa odpadów

b) Zbiorcze zestawienie danych o rodzajach i ilościach odpadów poddanych odzyskowi poza instala- cjami i urządzeniami

Lp. Kod Rodzaj odpadów Masa odpadów [Mg]12) Proces odzysku

odpadów masa odpadów sucha masa R14) 12345

odpadów

c) Zbiorcze zestawienie danych o rodzajach i ilościach odpadów przekazanych w celu ich wykorzysta- nia osobom fizycznym lub jednostkom organizacyjnym, niebędącym przedsiębiorcami, na ich włas- ne potrzeby

Lp. Kod Rodzaj odpadów Masa odpadów [Mg]12) Proces odzysku

odpadów masa odpadów sucha masa R14) 67890

odpadów

Dział 6. Zbiorcze zestawienie danych o rodzajach i ilościach unieszkodliwionych odpadów

a) Zbiorcze zestawienie danych o rodzajach i ilościach unieszkodliwionych odpadów w instalacjach lub urządzeniach

Lp. Kod Rodzaj odpadów Masa odpadów [Mg]12) Proces

odpadów masa odpadów sucha masa unieszkodliwiania D17)

odpadów

b) Zbiorcze zestawienie danych o rodzajach i ilościach unieszkodliwionych odpadów poza instalacja- mi i urządzeniami

Lp. Kod Rodzaj odpadów Masa odpadów [Mg]12) Proces unieszkodliwiania

odpadów masa odpadów sucha masa D17) 13579

odpadów

Dział 7. Zbiorcze zestawienie danych o instalacjach i urządzeniach służących do odzysku lub unieszkodliwiania odpadów, z wyłączeniem składowisk odpadów oraz spalarni i współspalarni odpadów

Lp. Instalacja A Sortownia 1000 R1 Odpady poddane procesowi odzysku lub Odpady powstające podczas procesu odzysku lub instalacji instalacji19) moc [R lub D]20) unieszkodliwiania w roku sprawozdawczym unieszkodliwiania

lub przerobowa kod odpadów rodzaj masa odpadów [Mg]12) Kod odpadów Rodzaj Masa odpadów [Mg]12)

urządzenia [Mg/rok] odpadów masa sucha masa odpadów masa sucha masa

odpadów odpadów odpadów odpadów

Dział 8. Zbiorcze zestawienie danych o składowiskach odpadów

Ogólne informacje

1 Składowisko "Zielona Dolina"

2 ul. Leśna 1, 12-345 Miasto

3 Miasto

4 Powiat

5 Województwo

6 5432109876

7 0123456789

8 Składowisko odpadów innych niż niebezpieczne i obojętne

9 Firma X ul. Główna 10, 54-321 Miasto

Decyzje

10 Decyzja lokalizacyjna Starosta 2020-01-15 DL/123/2020

(jeśli dotyczy)

11 Decyzja o warunkach zabudowy Burmistrz 2020-02-20 DWZiZT/456/2020

i zagospodarowania terenu

(jeśli dotyczy)

12 Pozwolenie na budowę Starosta 2020-03-25 PNB/789/2020

13 Pozwolenie na użytkowanie Starosta 2021-01-10 PNU/101/2021

(jeśli dotyczy)

14 Decyzja o wykonaniu przeglądu Wojewoda 2022-01-15 DPE/112/2022

ekologicznego na podstawie

art. 33 ust. 1 ustawy

wprowadzającej22)

15 Decyzja o dostosowaniu na Wojewoda 2022-02-20 DD/123/2022 2023-02-20

podstawie art. 33 ust. 2 pkt 1

ustawy wprowadzająccej22)

(jeśli dotyczy)

16 Czy decyzja o dostosowaniu TAK Art. 33 ust. 3 Wojewoda 2023-01-15 DD/134/2023 2024-01-15

została przedłużona?

17 Decyzja o dostosowaniu na - - - -

podstawie art. 33 ust. 2 pkt 2

ustawy wprowadzającej22)

(jeśli dotyczy)

18 Czy decyzja o dostosowaniu NIE - - - - -

została przedłużona?

19 Decyzja o zamknięciu - - - -

składowiska na podstawie art.

33 ust. 6 ustawy

wprowadzającej22)

(jeśli dotyczy)

20 Czy decyzja o zamknięciu NIE - - - - -

została przedłużona?

21 Zgoda na zamknięcie Starosta 2024-01-15 Z/145/2024 2024-01-15 2024-02-15

wydzielonej części składowiska

na podstawie art. 54 ustawy

z dnia 27 kwietnia 2001 r.

o odpadach

22 Zgoda na zamknięcie - - - - -

składowiska odpadów

na podstawie art. 54 ustawy

z dnia 27 kwietnia 2001 r.

o odpadach

23 Decyzja zatwierdzająca Wojewoda 2021-01-10 DZIE/156/2021

instrukcję eksploatacji

składowiska

24 Czy decyzja zatwierdzająca NIE 2 lata

instrukcję eksploatacji

składowiska była czasowa?

25 Zezwolenie na prowadzenie Marszałek 2021-01-10 Z/167/2021 5 lat

działalności w zakresie odzysku

lub unieszkodliwiania odpadów

26 Pozwolenie zintegrowane - - - -

(jeśli dotyczy)

27 Czy składowisko jest NIE -

przewidziane do uzyskania

pozwolenia zintegrowanego?

28 Czy dla składowiska była wydana NIE - - - - -

decyzja w sprawie wstrzymania

działalności?

Dane techniczne

29 10

30 5

31 2

32 10000 m3

33 5000 m3

34 1 ha

35 TAK

System drenażu

Studnie kontrolne

Monitoring

36 TAK

System uszczelniania dna

Geomembrana

Warstwa mineralna

Monitoring

37 TAK

odcieków System zbierania odcieków

38 Oczyszczalnia ścieków

z odciekami TAK

NIE

Monitoring

Parametry

39 NIE

odprowadzania gazu NIE

składowiskowego NIE

NIE

40 NIE

10 m

41 TAK

42 TAK

43 TAK

44 TAK

45 TAK

46 TAK

Ziemia

w przypadku 17 05 04 Ziemia i kamienie

wykorzystywania

odpadów podać kod i

rodzaj odpadów

47 NIE

przedeksploatacyjnej NIE

NIE

NIE

48 TAK

eksploatacyjnej lub TAK

poeksploatacyjnej TAK

TAK

TAK

TAK

TAK

Odpady

49 Czy odpady są składowane w sposób nieselektywny? 23)

NIE

50 Odpady poddane 17 05 04 Ziemia i kamienie 10 Mg Rekultywacja

odzyskowi na

składowisku

odpadów w roku

sprawozdawczym

(jeśli dotyczy)

51 20 Mg

(jeśli dotyczy)

20 02 01 Odpady zmieszane z gospodarstw domowych 10 Mg Składowanie

Dział 9. Zbiorcze zestawienie danych o spalarniach i wspołspalarniach odpadów

SP Spalarnia A ul. Energetyczna 1, 55-555 Miasto 20%

SP WSP

Decyzja S/123/2023 2023-01-15 5 lat Wojewoda

Pozwolenie na budowę

Pozwolenie na użytkowanie

Zezwolenie na prowadzenie działalności

w zakresie odzysku lub

unieszkodliwiania odpadów

Decyzja o wstrzymaniu działalności

1000 Mg/rok

1000 MWh/rok

TAK NIE NIE System oczyszczania spalin

Oczyszczanie

gazów lub pyłów TAK NIE TAK NIE TAK NIE

TAK NIE

TAK NIE TAK NIE

Analiza składu odpadów 2023

Odpady poddawane termicznemu Odpady powstające w trakcie termicznego

przekształceniu przekształcania

20 01 01 Odpady papieru i tektury 100 Mg 19 01 01 Żużel i popioły 10 Mg

masa sucha masa masa sucha masa

..........................................................................................................................................................

(Jan Kowalski, [email protected] 555-666-777, 2024-01-20, Podpis)

______

1) Jan Kowalski lub Firma ABC.

2) ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa zamieszkania lub siedziby.

3) O ile posiada.

4) Podać ul. Polna 2, 01-002 Warszawa miejsca prowadzenia działalności, Zakład Przetwarzania Odpadów i ul. Przemysłowa 1, 02-003 Warszawa zakładu.

5) W przypadku odpadów powstających w wyniku świadczenia usług, o których mowa w art. 3 ust. 3 pkt 22 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach, podać Warszawa gminy, na terenie której odpady zostały wytworzone.

6) Zaznaczyć symbolem X rodzaj działalności.

7) Zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD).

8) 12345 nadany przez Głównego Inspektora Ochrony Środowiska.

9) 67890 i Sprzęt elektryczny oraz 13579 i Lodówki.

10) Nie dotyczy odpadów komunalnych odbieranych od właścicieli nieruchomości.

11) Wypełnia przedsiębiorca.

12) Z dokładnością do jednego miejsca po przecinku dla odpadów innych niż niebezpieczne, do trzech miejsc po przecinku dla odpadów niebezpiecznych.

13) 100 podaje przedsiębiorca.

14) Podać symbol R określający proces odzysku.

15) należy podać 12345.

16) należy podać 67890.

17) Podać symbol D określający proces unieszkodliwiania.

18) należy podać 13579.

19) Wybrać Sortownia instalacji.

20) Podać symbol R lub D.

21) Wpisać SP.

22) Ustawa z dnia 27 lipca 2001 r. o wprowadzeniu ustawy.

23) Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Gospodarki.

24) Zaznaczyć symbolem X SP instalacji.

25) Zaznaczyć symbolem X TAK.

26) Wpisać Spaliny.

27) Zaznaczyć symbolem X TAK.