Informacja o wyrobach zawierających azbest

INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST

 

1. Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres :

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

Mazowieckie, Warszawa, Warszawa

2. Wykorzystujący wyroby zawierające azbest – imię i nazwisko lub nazwa i adres:

Jan Kowalski lub Firma "Budowlani" ul. Polna 23, 12-345 Miasto

12-345 Miasto

 

3. Rodzaj zabudowy : Budynek mieszkalny

 

4. Numer działki ewidencyjnej : 123/4

 

5. Numer obrębu ewidencyjnego : 5

 

6. Nazwa, rodzaj wyrobu : Płyty faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie

Eternit

 

7. Ilość posiadanych wyrobów : 100 m²

 

8. Stopień pilności : Wysoki

 

9. Zaznaczenie miejsca występowania wyrobów :

a) nazwa i numer dokumentu: Dokumentacja techniczna budynku, nr 12345/2023

b) data ostatniej aktualizacji: 2023-10-26

10. Przewidywany termin usunięcia wyrobów: 2024-03-15

 

11. Ilość usuniętych wyrobów zawierających azbest przekazanych do unieszkodliwienia : 0 m²

 

 

(podpis)

 

data 2023-10-27

_______________

 

Za wyrób zawierający azbest uznaje się każdy wyrób zawierający wagowo 0,1 % lub więcej azbestu.

Adres faktycznego miejsca występowania azbestu należy uzupełnić w następującym formacie: województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, numer nieruchomości.

Należy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, budynek mieszkalno-gospodarczy, inny.

Należy podać numer działki ewidencyjnej i numer obrębu ewidencyjnego faktycznego miejsca występowania azbestu.

Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację:

– płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie,

– płyty faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie,

– rury i złącza azbestowo-cementowe,

– rury i złącza azbestowo-cementowe pozostawione w ziemi,

– izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest,

– wyroby cierne azbestowo-kauczukowe,

– przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione,

– szczeliwa azbestowe,

– taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki,

– wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych,

– papier, tektura,

– drogi zabezpieczone (drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, po trwałym zabezpieczeniu przed emisją włókien azbestu),

– drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, ale niezabezpieczone trwale przed emisją włókien azbestu,

– inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura; podać jakie.

Ilość wyrobów zawierających azbest należy podać w jednostkach właściwych dla danego wyrobu (kg, m², m³, m.b., km).

Według „Oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest” określonej w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649 oraz z 2010 r. Nr 162, poz. 1089).

Nie dotyczy osób fizycznych niebędących przedsiębiorcami. Należy podać nazwę i numer dokumentu oraz datę jego ostatniej aktualizacji, w którym zostały oznaczone miejsca występowania wyrobów zawierających azbest, w szczególności planu sytuacyjnego terenu instalacji lub urządzenia zawierającego azbest, dokumentacji technicznej.