Zestawienie substancji niebezpiecznych

Informacja o rodzaju, ilości i miejscach występowania azbestu, PCB oraz innych substancji stwarzających szczególne zagrożenie dla środowiska

Gmina: ul. Kwiatowa 1, 00-001 Kwiatowo

Powiat: Warszawski

Województwo: Mazowieckie

Informacje za okres: I kwartał 2024

określające stan na dzień: 31.03.2024

Dział 1. Informacje dotyczące azbestu

Lp. Nazwa wyrobu zawierającego azbest 1) Miejsce występowania wyrobu zawierającego azbest (adres) Jednostka miary Ilość Uwagi 2)

Objaśnienia:

1) Przy określaniu nazwy wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację:

• płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie,

• płyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa,

• rury i złącza azbestowo-cementowe,

• izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest,

• wyroby cierne azbestowo-kauczukowe,

• przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione,

• szczeliwa azbestowe,

• taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki,

• wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych,

• papier i tektura,

• inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione.

2) Należy wskazać obiekt, w którym znajdują się wyroby zawierające azbest, oraz określić ich stan - stopień uszkodzenia wyrobów zawierających azbest.

Dział 2. Informacje dotyczące PCB

Lp. Nazwa instalacji lub urządzenia zawierającego PCB1) Miejsce występowania instalacji lub urządzenia zawierającego PCB 2) Ilość PCB3) Jednostka miary Stan instalacji lub urządzenia4) Data i sposób usunięcia lub zastąpienia PCB inną substancją5)

Objaśnienia:

1) Transformator; kondensator; silnik elektryczny; pompa próżniowa; magazynowany olej, smar itp.

2) Szczegółowość informacji powinna być tak dobrana, aby podawała jednoznaczną lokalizację urządzenia lub instalacji.

3) Objętość oleju zawierającego PCB; masa elementów zanieczyszczonych PCB; w przypadku braku możliwości oszacowania ilości cieczy lub ciężaru elementów zanieczyszczonych PCB podać wagę całego wyrobu.

4) Wpisać właściwe spośród: działający; uszkodzony (określić stopień uszkodzenia); magazynowany; przeznaczony do unieszkodliwienia.

5) W przypadku zlecenia firmie usunięcia lub zastąpienia PCB podać jej nazwę i adres.

Dział 3. Informacje dotyczące substancji stwarzających szczególne zagrożenie dla środowiska, innych niż azbest i PCB *

Lp. Nazwa wyrobu zawierającego substancje stwarzające szczególne zagrożenie dla środowiska, inne niż azbest i PCB Miejsce występowania wyrobu zawierającego substancje stwarzające szczególne zagrożenie dla środowiska Ilość Jednostka miary Uwagi

Objaśnienie:

* Określone w rozporządzeniu wydanym na podstawie upoważnienia zawartego w art. 160 ust. 3 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska.

Osoba sporządzająca zestawienie:

Jan Kowalski Inspektor ds. Ochrony Środowiska 123-456-789 ul. Polna 12, 01-010 Warszawa

WÓJT (BURMISTRZ, PREZYDENT MIASTA)

Anna Nowak

(podpis, pieczęć wójta, burmistrza, prezydenta miasta)