Oświadczenie o odprowadzaniu wód opadowych lub roztopowych

OŚWIADCZENIE PODMIOTU OBOWIĄZANEGO DO PONOSZENIA OPŁAT ZA USŁUGI WODNE

W CELU USTALENIA WYSOKOŚCI OPŁATY ZMIENNEJ ZA ODPROWADZANIE DO WÓD - WÓD OPADOWYCH LUB ROZTOPOWYCH UJĘTYCH W OTWARTE

LUB ZAMKNIĘTE SYSTEMY KANALIZACJI DESZCZOWEJ SŁUŻĄCE DO ODPROWADZANIA OPADÓW ATMOSFERYCZNYCH W GRANICACH

ADMINISTRACYJNYCH MIAST (art. 552 ust. 2g i 2ha ustawy – Prawo wodne)

Odprowadzanie do wód - wód opadowych lub roztopowych ujętych w otwarte lub zamknięte systemy kanalizacji deszczowej I kwartał 2024 ...................... II kwartał 2024 ........................

służące do odprowadzania opadów atmosferycznych w granicach administracyjnych miast

Oznaczenie podmiotu składającego oświadczenie Lp. ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa Kod pocztowy: 00-001 Miasto: Warszawa

Nazwa: Firma "Kwiatowa Polana" Sp. z o.o. Adres siedziby: ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa 1

REGON: 123456789 Numer telefonu: 555-123-456 korzystania z

usług

wodnych

Adres e-mail: [email protected]

Tabela A

Odprowadzanie do wód - wód opadowych lub roztopowych ujętych w otwarte lub zamknięte systemy kanalizacji deszczowej służące do odprowadzania opadów atmosferycznych

w granicach administracyjnych miast

Lp. Odbiornik wód Rodzaj odbiornika Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane 1) 2)

lokalizacja nazwa odbiornika (rzeka, jezioro, morskie wody Wody Polskie RZGW w Warszawie GD.RZT.70.34.2023.AB 01.01.2023 31.12.2028

wewnętrzne, wody morza

terytorialnego)

1 2 3 4 5 6 7 8

1 ul. Rzeczna 1, 00-002 Warszawa Wisła rzeka

Lp. Zakres retencjonowania wód opadowych lub roztopowych z terenów Ilość odprowadzonych do wód - wód opadowych lub Uwagi

uszczelnionych roztopowych [m3] w danym kwartale

1 2 3 4

1 Odprowadzanie wód bez urządzeń do retencjonowania wody z terenów uszczelnionych 150

2 Odprowadzanie wód z urządzeniami do retencjonowania wody o pojemności do 10%

odpływu rocznego z terenów uszczelnionych

3 Odprowadzanie wód z urządzeniami do retencjonowania wody o pojemności powyżej

10% odpływu rocznego z terenów uszczelnionych

4 Odprowadzanie wód z urządzeniami do retencjonowania wody o pojemności powyżej

20% odpływu rocznego z terenów uszczelnionych

5 Odprowadzanie wód z urządzeniami do retencjonowania wody o pojemności powyżej

30% odpływu rocznego z terenów uszczelnionych

Tabela B

Informacje o uruchomieniu przelewu kanalizacji deszczowej

Lp. Pozwolenie wodnoprawne / zintegrowane 1), 2) Oznaczenie przelewu Terminy, w których Uwagi

doszło do uruchomienia

Wody Polskie RZGW w Warszawie GD.RZT.70.34.2023.AB PRZELEW_001 01.01.2023 31.12.2028

przelewu

1 2 3 4 5 6 7 8

1 ul. Rzeczna 1, 00-002 Warszawa

Objaśnienia:

1)

Niepotrzebne skreślić.

2)

W przypadku zmiany pozwolenia lub korzystania z usługi wodnej na podstawie decyzji przenoszącej pozwolenie wodnoprawne lub w związku z następstwem prawnym zakładu należy wpisać dane dotyczące odpowiednio decyzji

zmieniającej pozwolenie wodnoprawne, decyzji potwierdzającej przejęcie przez następcę prawnego praw i obowiązków wynikających z pozwolenia, gdy została ona wydana, a także decyzji przenoszącej pozwolenie wodnoprawne.

........................................................................... (podpis podmiotu obowiązanego do ponoszenia opłaty za usługi wodne lub osoby upoważnionej do jego reprezentacji)

.............................................................

25.07.2024

Dane do kontaktu z osobą sporządzającą oświadczenie:

nr telefonu:555-123-456

adres e-mail:[email protected]

Wypełnione i podpisane oświadczenie należy przesłać na adres właściwego do ustalenia opłaty Zarządu Zlewni Wody Polskie RZGW w Warszawie