Oświadczenie o ściekach z chowu ryb

OŚWIADCZENIE PODMIOTU OBOWIĄZANEGO DO PONOSZENIA OPŁAT ZA USŁUGI WODNE

W CELU USTALENIA WYSOKOŚCI OPŁATY ZA WPROWADZANIE DO WÓD LUB DO ZIEMI ŚCIEKÓW Z CHOWU LUB HODOWLI RYB W OBIEKTACH

PRZEPŁYWOWYCH, CHARAKTERYZUJĄCYCH SIĘ POBOREM ZWROTNYM 1)

(art. 552 ust. 2o ustawy – Prawo wodne)

Wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi z chowu i hodowli ryb w obiektach przepływowych, charakteryzujących Kwartał II Rok 2024

się poborem zwrotnym

Oznaczenie podmiotu składającego oświadczenie Lp. Adres Gmina Powiat

Nazwa: Hodowla Pstrągów "Źródlany Potok" Adres siedziby: ul. Rybacka 12, 12-345 Rybnik 1

REGON: 123456789 Numer telefonu: 123-456-789 korzystania

Adres e-mail: [email protected]

Miejsce/

miejsca

z usług

wodnych

Tabela

Wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi z chowu lub hodowli ryb w obiektach przepływowych, charakteryzujących się poborem zwrotnym

Lp. Odbiornik ścieków Rodzaj odbiornika Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane 2) 3)

lokalizacja ul. Rybacka 12, 12-345 Rybnik nazwa odbiornika Rzeka Biała organ, który wydał Wody Polskie znak i nr decyzji WP/123/2023 data udzielenia 2023-05-15 data

(rzeka, jezioro, ziemia,

wewnętrzne wody morskie,

decyzję obowiązywania 2028-05-15

wody morza terytorialnego)

1 2 3 4 5 6 6 7

1

Ilość i jakość wprowadzanych ścieków w danym kwartale

Wprowadzane Wskaźniki Zawartość Ilość substancji Ilość substancji Ilość substancji Uwagi

ścieki [mg/l] brutto 4) [kg] w pobranej wodzie netto 6)

ilość [m3] 5)

[kg] [kg]

1 2 3 4 5 6 7

1000 Pięciodobowe biochemiczne zapotrzebowanie tlenu

(BZT5)

20

20000 Chemiczne zapotrzebowanie tlenu

30

30000 Zawiesina ogólna

10

10000

Objaśnienia:

1)

Zgodnie z art. 279 pkt 4 ustawy z dnia 20 lipca 2017 r. Prawo wodne (Dz. U. z 2023 r. poz. 1478 ze zm.) zwolnione z opłaty jest wprowadzanie do wód lub do ziemi – wód wykorzystanych na potrzeby chowu i hodowli

ryb w obiektach przepływowych, charakteryzujących się poborem zwrotnym, pod warunkiem, że ilość i rodzaj substancji w nich zawartych nie przekroczy wartości ustalonych w warunkach wprowadzania ścieków do

wód określonych w pozwoleniu wodnoprawnym.

2)

Niepotrzebne skreślić.

3)

W przypadku zmiany pozwolenia lub korzystania z usługi wodnej na podstawie decyzji przenoszącej pozwolenie wodnoprawne lub w związku z następstwem prawnym zakładu należy wpisać dane dotyczące

odpowiednio decyzji zmieniającej pozwolenie wodnoprawne, decyzji potwierdzającej przejęcie przez następcę prawnego praw i obowiązków wynikających z pozwolenia, gdy została ona wydana, a także decyzji

przenoszącej pozwolenie wodnoprawne.

4)

Ilość substancji brutto jest to ilość substancji zawartych w ściekach wprowadzanych do wód lub do ziemi, wyrażonych wskaźnikami wymienionymi w kolumnie 2, pomnożona przez ilość wprowadzanych ścieków.

5)

Ilość substancji w pobranej wodzie jest to ilość substancji zawartych w wodzie pobranej przez użytkownika urządzenia wodnego, której zużycie spowodowało powstanie ścieków, obliczona w tabeli A lub B

w oświadczeniu składanym w celu ustalenia opłaty za pobór wód podziemnych lub powierzchniowych na potrzeby chowu i hodowli ryb oraz innych organizmów wodnych; wypełnia się w przypadku pomniejszania

ilości substancji zawartych w ściekach o ilość tych substancji zawartych w pobranej wodzie, której zużycie spowodowało powstanie tych ścieków, o ile podmiot dysponuje danymi w tym zakresie, zgodnie z art. 278

ust. 4 Prawa wodnego.

6)

Ilość substancji netto jest to ilość substancji brutto pomniejszona o ilość substancji w pobranej wodzie.

Jan Kowalski

(podpis podmiotu obowiązanego do ponoszenia opłaty za usługi wodne lub

osoby upoważnionej do jego reprezentacji)

2024-07-15

(data)

Dane do kontaktu z osobą sporządzającą oświadczenie:

nr telefonu:123-456-789,

adres e-mail:[email protected]

Wypełnione i podpisane oświadczenie należy przesłać na adres właściwego do ustalenia opłaty Zarządu Zlewni PGW Wody