Oświadczenie o zgodności z warunkami utraty statusu odpadów destruktu asfaltowego

OŚWIADCZENIE O ZGODNOŚCI Z WARUNKAMI UTRATY STATUSU ODPADÓW

DESTRUKTU

OŚWIADCZENIE O ZGODNOŚCI ASFALTOWEGO

Z WARUNKAMI UTRATY STATUSU ODPADÓW

DESTRUKTU ASFALTOWEGO

Dane identyfikacyjne posiadacza odpadów destruktu asfaltowego

Nazwa posiadacza1): Drogbud Sp. z o.o. 1234567890

1011121314

ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

Dane dotyczące partii odpadów destruktu asfaltowego oraz podmiotu przeprowadzającego jej badanie

ul. Słoneczna 2, 20-002 Gdańsk 01.01.2023 - 31.01.2023 Laboratorium Badawcze Sp. z o.o.

01.01.2023 - 31.01.2023 (przebadana, oferowana do Laboratorium Badawcze Sp. z o.o.

wykorzystania) oraz LB/001/2023:

Dane dotyczące decyzji w zakresie przetwarzania odpadów

GDOS/001/2023 01.02.2023 - 28.02.2023

Wskazany wyżej posiadacz odpadów destruktu asfaltowego oświadcza, że:

• przekazana do wykorzystania przez Laboratorium Badawcze Sp. z o.o.

partia destruktu asfaltowego stanowi: 01.02.2023 - 28.02.2023

z 01.01.2023 - 31.01.2023 przebadanej partii odpadów destruktu

asfaltowego,

• powyższa partia destruktu asfaltowego spełnia warunki utraty statusu odpadów

destruktu asfaltowego, o których mowa w § 2 rozporządzenia Ministra Klimatu i Środowiska

z dnia 23 grudnia 2021 r. w sprawie określenia szczegółowych warunków utraty statusu

odpadów dla odpadów destruktu asfaltowego (Dz. U. poz. 2468).

Dla potwierdzenia danych podanych w niniejszym oświadczeniu dołącza się następujące

załączniki8):

1) LB/PROT/001/2023,

2) DOWÓD/001/2023.

ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa 15.03.2023 Jan Kowalski

(podpis posiadacza odpadów destruktu

asfaltowego / osoby upoważnionej do reprezentowania

posiadacza odpadów destruktu asfaltowego)

Ob j aś n ie ni a:

1)

W przypadku osoby fizycznej należy podać Imię i Nazwisko.

2)

Indywidualny numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach

(Dz. U. z 2021 r. poz. 779, 784, 1648 i 2151).

3)

Należy podać Adres.

4)

Należy podać Nazwa firmy oraz Adres, a w przypadku osoby fizycznej prowadzącej działalność

gospodarczą – Nazwa firmy oraz Adres.

5)

Należy podać Numer decyzji oraz Data wydania.

6)

Należy podać Nazwa firmy oraz Adres, a w przypadku osoby

fizycznej – Imię Nazwisko oraz Adres.

7)

Należy podać Okres.

8)

Poświadczone za zgodność z oryginałem kopie: protokołu, o którym mowa w § 3 ust. 11 rozporządzenia

Ministra Klimatu i Środowiska z dnia 23 grudnia 2021 r. w sprawie określenia szczegółowych warunków

utraty statusu odpadów dla odpadów destruktu asfaltowego, oraz dowodów potwierdzających, że dana partia

odpadów destruktu asfaltowego powstała z mieszanki mineralno-asfaltowej wykorzystanej do budowy,

przebudowy lub remontu dróg i wytworzonej po dniu 31 grudnia 2000 r. − jeżeli dotyczy.