Dokument Potwierdzenia Odzysku Opakowań

DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY INNY NIŻ RECYKLING PROCES ODZYSKU

ODPADÓW OPAKOWANIOWYCH¹⁾

za II kwartał 2024 rok

Nr ewidencyjny wydanego dokumentu: Odpady opakowaniowe pochodzące

wyłącznie z gospodarstw domowych²⁾

□

egzemplarz przeznaczony dla Data wydania, znak oraz termin obowiązywania decyzji zezwalającej na

podmiotu, o którym mowa prowadzenie działalności w zakresie przetwarzania odpadów oraz nazwa organu,

w art. 23 ust. 5 ustawy z dnia który wydał decyzję dla prowadzącego inny niż recykling proces odzysku:

13 czerwca 2013 r.

o gospodarce opakowaniami

i odpadami opakowaniowymi

Recykling Sp. z o.o.

Recykling Sp. z o.o.

Recykling Sp. z o.o.

ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

123-456-789

123-456-789

123-456-789

[email protected]

[email protected]

[email protected]

1234567890

1234567890

1234567890

9876543210

9876543210

9876543210

Rodzaj oraz masa odpadów opakowaniowych przyjętych do innego niż recykling

procesu odzysku, w tym termicznego przekształcenia w spalarniach i współspalarniach

odpadów z odzyskiem energii

Tabela 1

II kwartał 2024

150102

R12

1000 kg

15 01 02

Opakowania z tworzyw sztucznych

Lp.

1

2

3

4

5

6

2000 kg

Tabela 2¹¹⁾

Odpady opakowaniowe przyjęte do⁹⁾

500 kg

3000 kg

1

2

3

4

5

Opakowania z papieru

Opakowania ze szkła

Opakowania z metalu

Opakowania z drewna

Opakowania wielomateriałowe

Opakowania z tworzyw sztucznych

Inne opakowania

Razem

Potwierdzam przyjęcie odpadu, zobowiązując się jednocześnie do przeprowadzenia innego niż recykling procesu odzysku.

………………………………………………

(Jan Kowalski, 2024-07-15 i podpis)

Recykling Sp. z o.o.

………………………………………………

(Anna Nowak, 2024-07-15 i podpis)

Objaśnienia:

1)

Egzemplarz D wypełnia się w przypadku odpadów opakowaniowych pochodzących wyłącznie

z gospodarstw domowych.

2)

Należy zaznaczyć kwadrat symbolem X tylko w przypadku przyjęcia odpadów opakowaniowych

od podmiotu, o którym w art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce

opakowaniami i odpadami opakowaniowymi (Dz. U. z 2018 r. poz. 150, z późn. zm.).

W przypadku zaznaczenia kwadratu symbolem X dokument DPO w całości dotyczy odpadów

opakowaniowych pochodzących wyłącznie z gospodarstw domowych. W przypadku

niezaznaczenia kwadratu symbolem X dokument DPO dotyczy wyłącznie odpadów

opakowaniowych innych niż pochodzące z gospodarstw domowych.

3)

W przypadku odpadów opakowaniowych pochodzących wyłącznie z gospodarstw domowych

wypełnia tylko podmiot, o którym mowa w art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r.

o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, wnioskujący o wydanie dokumentu

DPO.

4)

Dotyczy tylko podmiotów, o których mowa w art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r.

o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, wnioskujących o wydanie dokumentu

DPO.

5)

ul. Przykładowa 123, 12-345 Miasto

6)

6543210987

7)

Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r.

w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. poz. 1923). W przypadku odpadu o kodzie z grupy 19

należy w kolumnie 1 dodatkowo w nawiasie podać kod odpadu, z jakiego został on wytworzony

[kod z podgrupy 15 01 – odpady opakowaniowe (włącznie z selektywnie gromadzonymi

komunalnymi odpadami opakowaniowymi)].

8)

Należy podać 1234 kg

9)

Należy podać 4321 kg

10)

Należy podać zastosowany R1

11)

W tabeli 2:

a) w kolumnie 2 – należy podać sumę danych z kolumn 3–5, która odpowiada 5000 kg

b) w kolumnie 3 – dane obejmują odpady przekazane do termicznego przekształcania w celu

odzysku energii,

c) w kolumnie 4 – dane obejmują odpady przekazane do termicznego przekształcania,

którego głównym celem jest unieszkodliwienie odpadów, a dodatkowym efektem odzysk

energii,

d) w kolumnie 5 – dane obejmują wszystkie sposoby odzysku, z wyłączeniem recyklingu

i odzysku energii.

12)

Wypełnia się tylko w przypadku, gdy dokument DPO dotyczy odpadów opakowaniowych

pochodzących wyłącznie z gospodarstw domowych. Wypełnia Firma Przykładowa