Protokół pobrania próbek środków ochrony roślin

Załącznik do rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 22.05.2023 (poz. 1234)

WYPEŁNIA LABORATORIUM:Data przyjęcia próbki do badań: 25.05.2023Data uznania nieprzydatności próbki dobadań: -Numer identyfikacyjny próbki: LAB/2023/005

Laboratorium Chemiczne "Analiza"(Laboratorium Chemiczne "Analiza", ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa)

Wojewódzki Inspektor Ochrony Roślin i Nasiennictwaw Warszawie

Mazowiecki Wojewódzki Inspektorat Ochrony Roślin i Nasiennictwa(pieczęć wojewódzkiego inspektoratu ochrony roślin i nasiennictwa)

WIORiN/2023/05/001(znak sprawy)

PROTOKÓŁ POBRANIA PRÓBEK ŚRODKÓW OCHRONY ROŚLINnr WIORiN/2023/05/001do badań laboratoryjnych składu lub właściwości fizycznych, lub właściwościchemicznych

1. Próbka nr: 001/2023/WIORiN Warszawa(nr/rok/symbol komórki organizacyjnej wojewódzkiego inspektoratu ochrony roślin i nasiennictwa)

2. Data oraz miejsce lub adres pobrania próbki:(data) 23.05.2023(ulica) Polna (nr domu) 12 (miejscowość) Warszawa(kod pocztowy) 00-002 (gmina) Warszawa (województwo) Mazowieckie

3. Rodzaj badania:kontrola urzędowa: podstawowa  interwencyjna inny (podać jaki) Kontrola rutynowaprzyczyny badania Planowa kontrola

4. Dane identyfikujące podmiotu kontrolowanego (Jan Kowalski oraz ul. Słoneczna 1, 00-003 Warszawa albo "Sklep Ogrodniczy", ul. Kwiatowa 2, 00-004 Warszawa, z tym że w przypadku gdy podmiotemkontrolowanym jest osoba fizyczna, zamiast ul. Słoneczna 1, 00-003 Warszawa tej osoby –ul. Słoneczna 1, 00-003 Warszawa miejsca wykonywania działalności gospodarczej, jeżeli jest inny niż ul. Słoneczna 1, 00-003 Warszawa) oraz osoby przez niego upoważnionej – jeżeli osoba taka zostałaupoważniona (Anna Nowak, Pełnomocnik, Dowód osobisty):"Sklep Ogrodniczy", ul. Kwiatowa 2, 00-004 WarszawaAnna Nowak, Pełnomocnik, Dowód osobisty

5. Nazwa środka ochrony roślin oraz numer zezwolenia na wprowadzenie środka ochronyroślin do obrotu albo pozwolenia na handel równoległy:ChwastoxPL/2023/1234

6. "Firma XYZ" oraz ul. Produkcyjna 1, 00-005 Warszawaposiadacza zezwolenia na wprowadzenie środka ochrony roślin do obrotu albopozwolenia na handel równoległy, z tym że w przypadku gdy posiadacz zezwolenia albopozwolenia jest osobą fizyczną, zamiast ul. Produkcyjna 1, 00-005 Warszawa posiadacza – ul. Produkcyjna 1, 00-005 Warszawamiejsca wykonywania działalności gospodarczej, jeżeli jest inny niż ul. Produkcyjna 1, 00-005 Warszawa:"Firma XYZ", ul. Produkcyjna 1, 00-005 Warszawa

7. "Pakowanie ABC" oraz ul. Magazynowa 1, 00-006 Warszawapodmiotu odpowiedzialnego za końcowe pakowanie środka ochrony roślin, z tym żew przypadku gdy podmiot ten jest osobą fizyczną, zamiast ul. Magazynowa 1, 00-006 Warszawa –ul. Magazynowa 1, 00-006 Warszawa miejsca wykonywania działalności gospodarczej, jeżeli jest inny niż ul. Magazynowa 1, 00-006 Warszawa:"Pakowanie ABC", ul. Magazynowa 1, 00-006 Warszawa

8. "Etykiety DEF" oraz ul. Drukarska 1, 00-007 Warszawapodmiotu odpowiedzialnego za końcowe etykietowanie środka ochrony roślin, z tym żew przypadku gdy podmiot ten jest osobą fizyczną, zamiast ul. Drukarska 1, 00-007 Warszawa –ul. Drukarska 1, 00-007 Warszawa miejsca wykonywania działalności gospodarczej, jeżeli jest inny niż ul. Drukarska 1, 00-007 Warszawa:"Etykiety DEF", ul. Drukarska 1, 00-007 Warszawa

9. Data produkcji i termin ważności środka ochrony roślin:01.01.2023 - 31.12.2024

10. Numer partii środka ochrony roślin i wielkość partii w miejscu pobrania próbki:2023/01/A, 1000 litrów

11. Wielkość próbki: 500 ml mniejsza niż 500 ml albo g, tj. 200 ml, ustalona z laboratorium (należy wskazaćnazwę) Laboratorium Chemiczne "Analiza"

12. Pobranie próbki do ponownego badania w przypadku określonym w art. 35 ust. 2 zdaniepierwsze lit. a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2017/625 z dnia15 marca 2017 r. w sprawie kontroli urzędowych i innych czynności urzędowychprzeprowadzanych w celu zapewnienia stosowania prawa żywnościowego i paszowegooraz zasad dotyczących zdrowia i dobrostanu zwierząt, zdrowia roślin i środków ochronyroślin, zmieniającego rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 999/2001,(WE) nr 396/2005, (WE) nr 1069/2009, (WE) nr 1107/2009, (UE) nr 1151/2012, (UE)nr 652/2014, (UE) 2016/429 i (UE) 2016/2031, rozporządzenia Rady (WE) nr 1/2005i (WE) nr 1099/2009 oraz dyrektywy Rady 98/58/WE, 1999/74/WE, 2007/43/WE,2008/119/WE i 2008/120/WE, oraz uchylającego rozporządzenia Parlamentu Europejskiegoi Rady (WE) nr 854/2004 i (WE) nr 882/2004, dyrektywy Rady 89/608/EWG,89/662/EWG, 90/425/EWG, 91/496/EWG, 96/23/WE, 96/93/WE i 97/78/WE oraz decyzjęRady 92/438/EWG (rozporządzenie w sprawie kontroli urzędowych) (Dz. Urz. UE L 95z 07.04.2017, str. 1, z późn. zm.): Nie

13. Informacje o opakowaniu środka ochrony roślin:(należy wskazać rodzaj, rozmiar i materiał, z którego zostało wykonane opakowanie, z któregopobrano próbkę; w przypadku pobrania próbki stanowiącej oryginalnie zamknięte opakowaniewskazuje się rodzaj, rozmiar opakowania oraz materiał, z którego zostało wykonane, a takżepodaje się informacje dotyczące kompletności informacji, które powinna zawierać etykieta):Plastikowa butelka, 1 litrEtykieta zawiera wszystkie wymagane informacjeOpakowanie oryginalnie zamknięte

14. Rodzaj zabezpieczenia próbek środków ochrony roślin pobranych do badań:Plomba numer 12345Przechowywanie w chłodnym i ciemnym miejscu

15. Piotr Wiśniewski, Inspektor, Legitymacja służbowa nr 123 i Data ważności: 2025 osoby pobierającejalbo osób pobierających próbkę do badań lub Piotr Wiśniewski, Inspektor, Legitymacja służbowa nr 123i Data ważności: 2025 do wykonywania czynności kontrolnych lub innych czynnościurzędowych:Piotr Wiśniewski, Inspektor, Legitymacja służbowa nr 123, Data ważności: 2025

16. Pozostałe informacje dotyczące pobranej próbki przydatne do przeprowadzenia badania:Brak widocznych uszkodzeń opakowaniaProdukt przechowywany zgodnie z instrukcją

17. Uwagi:Brak uwag-

Piotr Wiśniewski i data podpisania protokołu Jan Kowalski podmiotuoraz pieczęć osoby pobierającej lub osób kontrolowanego albo osoby przez niegoupoważnioneji data podpisania protokołu:Piotr Wiśniewski Jan Kowalski(wypełnić czytelnie) (wypełnić czytelnie)podpis i pieczątka: podpis:[PODPIS] [PODPIS]

18. Adnotacja laboratorium przeprowadzającego badania zgodnie z § 6 ust. 1 rozporządzeniaMinistra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 10.06.2023 w sprawie pobieraniapróbek środków ochrony roślin do badań laboratoryjnych (Dz. U. poz. 5678) o potwierdzeniuprzyjęcia próbki środka ochrony roślin do badań albo o stwierdzeniu nieprzydatnościpróbki środka ochrony roślin do badań(wypełnia – na kopii protokołu – laboratorium przeprowadzające badania próbki):Próbka przyjęta do badań.-Maria Malinowska osobysporządzającej adnotację:Maria Malinowska(wypełnić czytelnie)podpis:[PODPIS]