Dokument Potwierdzający Odzysk Opakowań

DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY INNY NIŻ RECYKLING PROCES ODZYSKU ODPADÓW OPAKOWANIOWYCH za I kwartał 2024 rok

Nr ewidencyjny wydanego dokumentu: Odpady opakowaniowe pochodzące wyłącznie z gospodarstw domowych²⁾                 □

egzemplarz przeznaczony dla marszałka województwa¹⁾ C Data wydania, znak oraz termin obowiązywania decyzji zezwalającej na prowadzenie działalności w zakresie przetwarzania odpadów oraz nazwa organu, który wydał decyzję dla prowadzącego inny niż recykling proces odzysku:

Firma Recyklingowa "Odzysk" Sp. z o.o. Firma Recyklingowa "Odzysk" Sp. z o.o. Firma Recyklingowa "Odzysk" Sp. z o.o.

ul. Słoneczna 12 00-123 Warszawa ul. Słoneczna 12 00-123 Warszawa ul. Słoneczna 12 00-123 Warszawa

+48 123 456 789 [email protected] 1234567890 123-45-67-890

+48 123 456 789 [email protected] 1234567890 123-45-67-890

+48 123 456 789 [email protected] 1234567890 123-45-67-890

Rodzaj oraz masa odpadów opakowaniowych przyjętych do innego niż recykling procesu odzysku, w tym termicznego przekształcenia w spalarniach i współspalarniach odpadów z odzyskiem energii

Tabela 1

                                                                Kwartał, w którym                         Masa odpadów   Nr karty przekazania                       opakowaniowych  odpadów potwierdzającej       odpady                 przyjętych do     przyjęcie odpadów        opakowaniowe      Kod odpadu   Rodzaj odpadu            innego niż recykling   opakowaniowych przez     zostały przekazane Lp.                     procesu odzysku^{8), 9)}  prowadzącego inny niż      do innego niż                                    [Mg]       recykling proces odzysku    recykling procesu                                                       odzysku¹⁰⁾   1       2               3          4            5           6

Tabela 2¹¹⁾

                                 Odpady opakowaniowe przyjęte do⁹⁾                      Masa odpadów                   opakowaniowych    termicznego              przyjętych do innego      przekształcania   Rodzaj opakowania, z którego powstał odpad    niż recykling procesu     odpadów we         innego procesu                  odzysku⁹⁾    współspalarniach          odzysku                             odpadów                             z odzyskiem energii                                 [Mg]        1            2       3        4        5 tworzywo sztuczne aluminium stal, w tym blacha stalowa, oraz pozostałe metale papier i tektura szkło drewno wielomateriałowe pozostałe            Razem

Potwierdzam przyjęcie odpadu, zobowiązując się jednocześnie do przeprowadzenia innego niż recykling procesu odzysku.

……………………………………………… (Jan Kowalski, 27.04.2024 i podpis)

Podmiot wnioskujący o wydanie dokumentu¹²⁾

……………………………………………… (Anna Nowak, 27.04.2024 i podpis)

Objaśnienia:

1) Właściwość marszałka województwa określa art. 8 pkt 7 lit. b ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi (Dz. U. z 2018 r. poz. 150, z późn. zm.).

2) Należy zaznaczyć kwadrat symbolem X tylko w przypadku przyjęcia odpadów opakowaniowych od podmiotu, o którym mowa w art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi. W przypadku zaznaczenia kwadratu symbolem X dokument DPO w całości dotyczy odpadów opakowaniowych pochodzących wyłącznie z gospodarstw domowych. W przypadku niezaznaczenia kwadratu symbolem X dokument DPO dotyczy wyłącznie odpadów opakowaniowych innych niż pochodzące z gospodarstw domowych.

3) W przypadku odpadów opakowaniowych pochodzących wyłącznie z gospodarstw domowych wypełnia tylko podmiot, o którym mowa w art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, wnioskujący o wydanie dokumentu DPO.

4) Dotyczy tylko podmiotów, o których mowa w art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, wnioskujących o wydanie dokumentu DPO.

5) Adres zamieszkania lub siedziby odpowiednio wprowadzającego produkty w opakowaniach, organizacji odzysku opakowań, organizacji samorządu gospodarczego, podmiotu, o którym mowa w art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, albo prowadzącego inny niż recykling proces odzysku. Jeżeli adres miejsca prowadzenia działalności wprowadzającego produkty w opakowaniach, organizacji odzysku opakowań, organizacji samorządu gospodarczego, podmiotu, o którym mowa w art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, albo prowadzącego inny niż recykling proces odzysku jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby, należy dodatkowo podać adres miejsca prowadzenia działalności.

6) Numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2018 r. poz. 992, z późn. zm.).

7) Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. poz. 1923). W przypadku odpadu o kodzie z grupy 19 należy w kolumnie 1 dodatkowo w nawiasie podać kod odpadu, z jakiego został on wytworzony [kod z podgrupy 15 01 – odpady opakowaniowe (włącznie z selektywnie gromadzonymi komunalnymi odpadami opakowaniowymi)].

8) Należy podać masę odpadów opakowaniowych przyjętych do innego niż recykling procesu odzysku oddzielnie dla danej karty przekazania odpadów wskazanej w kolumnie 4.

9) Należy podać masę odpadów opakowaniowych przyjętych do innego niż recykling procesu odzysku z dokładnością do trzeciego miejsca po przecinku. W przypadku gdy masa jest mniejsza niż 1 kg, należy podać masę w zaokrągleniu do 0,001 Mg.

10) Należy podać zastosowany proces odzysku zgodnie z art. 21 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.

11) W tabeli 2: a) w kolumnie 2 – należy podać sumę danych z kolumn 3–5, która odpowiada masie   odpadów opakowaniowych wykazanej w kolumnie 3 w tabeli 1, b) w kolumnie 3 – dane obejmują odpady przekazane do termicznego przekształcania w celu   odzysku energii, c) w kolumnie 4 – dane obejmują odpady przekazane do termicznego przekształcania,   którego głównym celem jest unieszkodliwienie odpadów, a dodatkowym efektem odzysk   energii, d) w kolumnie 5 – dane obejmują wszystkie sposoby odzysku, z wyłączeniem recyklingu   i odzysku energii.

12) Wypełnia się tylko w przypadku, gdy dokument DPO dotyczy odpadów opakowaniowych pochodzących wyłącznie z gospodarstw domowych. Wypełnia podmiot, o którym mowa w art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi, w dniu uzupełnienia pozycji „Nazwa lub imię i nazwisko wprowadzającego produkty w opakowaniach, nazwa organizacji odzysku opakowań lub nazwa organizacji samorządu gospodarczego, dla których przeznaczony jest ten dokument”.