Dokument Potwierdzenia Eksportu Lub Dostawy Odpadów Opakowaniowych

DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY EKSPORT LUB WEWNĄTRZWSPÓLNOTOWĄ DOSTAWĘ ODPADÓW

OPAKOWANIOWYCH W CELU PODDANIA ICH RECYKLINGOWI1)

za 2023 rok

Nr ewidencyjny wydanego dokumentu: Odpady opakowaniowe

pochodzące wyłącznie z

gospodarstw domowych2)

Data wydania, rodzaj (z wyszczególnieniem rodzaju prowadzonej

działalności w zakresie gospodarowania odpadami), znak oraz termin

A

obowiązywania decyzji zezwalającej na prowadzenie działalności w

zakresie gospodarowania odpadami oraz nazwa organu, który wydał

decyzję dla eksportera odpadów opakowaniowych lub

wewnątrzwspólnotowego dostawcy odpadów opakowaniowych:

Egzemplarz przeznaczony dla

wprowadzającego produkty

Numer referencyjny dokumentu celnego potwierdzającego wywóz odpadów

opakowaniowych poza obszar celny Unii Europejskiej albo numer faktury

w opakowaniach, organizacji odzysku

potwierdzającej wewnątrzwspólnotową dostawę odpadów opakowaniowych

opakowań lub organizacji samorządu

oraz numer zgłoszenia widniejący na dokumencie zgłoszenia

gospodarczego

transgranicznego przesyłania/przemieszczania odpadów i dokumencie

przesyłania dotyczącym transgranicznego przesyłania/przemieszczania

odpadów, na podstawie których został wystawiony dokument EDPR3):

Recykling Sp. z o.o.

Green Solutions Ltd.

ul. Polna 12, 00-001 Warszawa

12 High Street, London, UK

+48 123 456 789

+44 987 654 321

[email protected]

[email protected]

EDPR/2023/001

GS/2023/EXP/01

PL1234567890

GB9876543210

Rodzaj oraz masa odpadów opakowaniowych przekazanych do recyklingu

poza terytorium kraju

Tabela 1

Nazwa i adres odbiorcy Nazwa i adres zakładu,

odpadów, do którego do którego zostały

Masa odpadów zostały przekazane przekazane odpady

opakowaniowych odpady opakowaniowe opakowaniowe będące

Kod Rodzaj Kwartał, w

przekazanych do będące przedmiotem przedmiotem

odpadu6) odpadu6) Proces opakowaniowe

recyklingu7) eksportu lub eksportu lub

Lp.

przekazane do

wewnątrzwspólnotowej wewnątrzwspólnotowej

recyklingu

[Mg] dostawy odpadów dostawy odpadów

opakowaniowych8) opakowaniowych9)

1 2 3 4 5 6 7

Tabela 211)

Masa odpadów Odpady opakowaniowe przekazane do7)

opakowaniowych

przekazanych do recyklingu materiału innych metod recyklingu

recyklingu7)

Rodzaj opakowania, z którego powstał odpad

[Mg]

1 2 3 4

Tworzywo sztuczne

Aluminium

Stal, w tym blacha stalowa, oraz pozostałe metale

Papier i tektura

Szkło

Drewno

Wielomateriałowe

Pozostałe

Razem

..................................................................................... .................................................................................

(Jan Kowalski osoby sporządzającej dokument, +48 123 456 789, [email protected]) (2024-01-26 i podpis eksportera odpadów opakowaniowych lub

wewnątrzwspólnotowego dostawcy odpadów opakowaniowych)

Objaśnienia:

1)

Niepotrzebne skreślić.

2)

W przypadku zaznaczenia kwadratu symbolem X dokument EDPR w całości dotyczy tylko odpadów

opakowaniowych pochodzących wyłącznie z gospodarstw domowych. W przypadku niezaznaczenia

kwadratu symbolem X dokument EDPR dotyczy wyłącznie odpadów opakowaniowych innych niż

pochodzące z gospodarstw domowych.

3)

Do dokumentu EDPR należy dołączyć uwierzytelnioną kopię dokumentów celnych albo faktur oraz

oświadczenie, zgodnie z art. 24 ust. 5 i 6 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami i

odpadami opakowaniowymi (Dz. U. z 2018 r. poz. 150, z późn. zm.).

4)

ul. Kwiatowa 1, 10-000 Olsztyn

5)

EDPR/2023/001

6)

Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu

odpadów (Dz. U. poz. 1923).

7)

Należy podać masę odpadów opakowaniowych przekazanych do recyklingu z dokładnością do trzeciego

miejsca po przecinku. W przypadku gdy masa jest mniejsza niż 1 kg, należy podać masę w zaokrągleniu do

0,001 Mg.

8)

9)

10)

11)

W zamieszczonej w tym dziale tabeli: