Dokument Potwierdzenia Eksportu Lub Wewnątrzwspólnotowej Dostawy Odpadów Opakowaniowych

DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY EKSPORT LUB WEWNĄTRZWSPÓLNOTOWĄ DOSTAWĘ ODPADÓWOPAKOWANIOWYCH W CELU PODDANIA ICH RECYKLINGOWI¹⁾

za 2023 rokNr ewidencyjny wydanego dokumentu: Odpady opakowaniowepochodzące wyłącznie zgospodarstw domowych²⁾

Data wydania, rodzaj (z wyszczególnieniem rodzaju prowadzonejdziałalności w zakresie gospodarowania odpadami), znak oraz terminobowiązywania decyzji zezwalającej na prowadzenie działalności wzakresie gospodarowania odpadami oraz nazwa organu, który wydałdecyzję dla eksportera odpadów opakowaniowych lubwewnątrzwspólnotowego dostawcy odpadów opakowaniowych:

B

Egzemplarz przeznaczony dla eksporteraodpadów opakowaniowych lub Numer referencyjny dokumentu celnego potwierdzającego wywózwewnątrzwspólnotowego dostawcy odpadów opakowaniowych poza obszar celny Unii Europejskiej alboodpadów opakowaniowych przekazującego numer faktury potwierdzającej wewnątrzwspólnotową dostawę odpadówodpad do recyklingu opakowaniowych oraz numer zgłoszenia widniejący na dokumenciezgłoszenia transgranicznego przesyłania/przemieszczania odpadów idokumencie przesyłania dotyczącym transgranicznegoprzesyłania/przemieszczania odpadów, na podstawie których zostałwystawiony dokument EDPR³⁾:

Nazwa lub imię i nazwisko wprowadzającego produkty Nazwa lub imię i nazwisko eksportera odpadów opakowaniowych lubw opakowaniach, nazwa organizacji odzysku opakowań lub wewnątrzwspólnotowego dostawcy odpadów opakowaniowych:

Firma Recyklingowa "Zielona Planeta" Zakład Przetwarzania Odpadów "Eko-Logistyka"

Organizacja Odzysku Opakowań "ReOpak" Firma Transportowa "Global Waste Solutions"

Związek Gmin "Czysta Komuna" Spółdzielnia Socjalna "Drugie Życie Opakowań"

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa ul. Słoneczna 23, 80-001 Gdańsk

ul. Leśna 5, 10-001 Olsztyn ul. Morska 15, 70-001 Szczecin

ul. Polna 7, 20-001 Lublin ul. Górska 8, 30-001 Kraków

123-456-789 987-654-321

456-789-123 321-654-987

1234567890 0987654321

Rodzaj oraz masa odpadów opakowaniowych przekazanych do recyklingupoza terytorium kraju

Tabela 1

Kod Rodzaj odpadu⁶⁾ Masa odpadów Nazwa i adres odbiorcy Nazwa i adres zakładu, odpadu⁶⁾ opakowaniowych odpady, do którego do którego zostały Kwartał,Lp. przekazanych do będące przedmiotem przekazane odpady w którym recyklingu⁷⁾ eksportu lub opakowaniowe będące Proces odpady [Mg] wewnątrzwspólnotowej wewnątrzwspólnotowe recyklingu^{10 opakowaniowe dostawy odpadów j dostawy odpadów )} opakowaniowych⁸⁾ opakowaniowych⁹⁾ zostały przekazane do recyklingu 1 2 3 4 5 6 7

Tabela 2¹¹⁾

Rodzaj opakowania, z którego powstał odpad Masa odpadów Odpady opakowaniowe przekazane do⁷⁾ opakowaniowych przekazanych innych metod do recyklingu⁷⁾ recyklingu [Mg] 1 2 3 4

Tworzywo sztuczne

Aluminium

Stal, w tym blacha stalowa, oraz pozostałe metale

Papier i tektura

Szkło

Drewno

Wielomateriałowe

Pozostałe

Razem

Jan Kowalski 555-123-456 111-222-333 2024-03-15 Podpis

Objaśnienia:

1)Niepotrzebne skreślić.

2)W przypadku zaznaczenia kwadratu symbolem X dokument EDPR w całości dotyczy tylko odpadówopakowaniowych pochodzących wyłącznie z gospodarstw domowych. W przypadku niezaznaczeniakwadratu symbolem X dokument EDPR dotyczy wyłącznie odpadów opakowaniowych innych niżpochodzące z gospodarstw domowych.

3)Do dokumentu EDPR należy dołączyć uwierzytelnioną kopię dokumentów celnych albo faktur orazoświadczenie, zgodnie z art. 24 ust. 5 i 6 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. o gospodarce opakowaniami iodpadami opakowaniowymi (Dz. U. z 2018 r. poz. 150, z późn. zm.).

4)Adres zamieszkania lub siedziby odpowiednio wprowadzającego produkty w opakowaniach, organizacjiodzysku opakowań, organizacji samorządu gospodarczego albo eksportera odpadów opakowaniowych lubwewnątrzwspólnotowego dostawcy odpadów opakowaniowych. Jeżeli adres miejsca prowadzeniadziałalności wprowadzającego produkty w opakowaniach, organizacji odzysku opakowań, organizacjisamorządu gospodarczego, eksportera odpadów opakowaniowych albo wewnątrzwspólnotowego dostawcyodpadów opakowaniowych jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby, należy dodatkowo podać adresmiejsca prowadzenia działalności.

5)Numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z2018 r. poz. 992, z późn. zm.).

6)Należy podać zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie kataloguodpadów (Dz. U. poz. 1923).

7)Należy podać masę odpadów opakowaniowych przekazanych do recyklingu z dokładnością do trzeciegomiejsca po przecinku. W przypadku gdy masa jest mniejsza niż 1 kg, należy podać masę w zaokrągleniu do0,001 Mg.

8)Należy wypełnić wyłącznie w przypadku, gdy nazwa i adres zakładu odbierającego odpady, widniejące nadokumencie celnym potwierdzającym wywóz odpadów opakowaniowych poza obszar celny UniiEuropejskiej albo na fakturze potwierdzającej wewnątrzwspólnotową dostawę odpadów opakowaniowych,są inne niż nazwa i adres zakładu, w którym odpady opakowaniowe faktycznie zostały przetworzone.

9)Należy podać nazwę i adres zakładu, w którym odpady opakowaniowe faktycznie zostały przetworzonezgodnie z procesem wskazanym w kolumnie 6.

10)Należy podać zastosowany proces odzysku zgodnie z art. 21 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2013 r. ogospodarce opakowaniami i odpadami opakowaniowymi.

11)W zamieszczonej w tym dziale tabeli: 1) w kolumnie 2 - należy podać sumę danych z kolumny 3 i 4, która odpowiada masie odpadówopakowaniowych wykazanej w kolumnie 3 w tabeli 1; 2) w kolumnie 3 - dane obejmują wyłącznie recykling, w wyniku którego powstaje produkt wykonany ztego samego rodzaju materiału, z którego powstał odpad przekazany do recyklingu, na przykładrecykling materiału dla tworzyw sztucznych obejmuje wyłącznie recykling, w wyniku któregootrzymuje się produkt wykonany z tworzywa sztucznego; 3) w kolumnie 4 - dane obejmują wszystkie procesy recyklingu, w tym recykling organiczny, zwyjątkiem recyklingu materiału.