Sprawozdanie z opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych

ADRESAT

SPRAWOZDANIE PODMIOTU PROWADZĄCEGO Wójt Gminy Jabłonna

DZIAŁALNOŚĆ W ZAKRESIE OPRÓŻNIANIA ZBIORNIKÓW

BEZODPŁYWOWYCH I TRANSPORTU NIECZYSTOŚCI

CIEKŁYCH

ZA I kwartał 2024 r.

I. DANE PODMIOTU PROWADZĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ W ZAKRESIE OPRÓŻNIANIA ZBIORNIKÓW

BEZODPŁYWOWYCH I TRANSPORTU NIECZYSTOŚCI CIEKŁYCH

Nazwa podmiotu

Czyściutko Sp. z o.o.

Numer decyzji w sprawie wydania zezwolenia na prowadzenie działalności

GIGI/000254/2023

Oznaczenie siedziby i adres podmiotu

ul. Kwiatowa 1

05-100 Nowy Dwór Mazowiecki woj. mazowieckie Polska 05-100 Nowy Dwór Mazowiecki

II. ILOŚĆ I RODZAJ NIECZYSTOŚCI CIEKŁYCH ODEBRANYCH Z OBSZARU GMINY

Rodzaj odebranych z Ilość odebranych z obszaru Ilość przekazanych Nazwa i adres stacji zlewnej, do której

obszaru gminy gminy nieczystości nieczystości zostały przekazane odebrane nieczystości

nieczystości ciekłych ciekłych [m3] ciekłych do stacji ciekłe

zlewnej [m3]

Ścieki bytowe 125,5 125,5 Miejskie Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji, ul. Wodna 1, 05-200 Legionowo

Uwagi

Brak uwag.

III. LICZBA WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI, OD KTÓRYCH ZOSTAŁY ODEBRANE NIECZYSTOŚCI

CIEKŁE

78

IV. DANE OSOBY WYPEŁNIAJĄCEJ SPRAWOZDANIE

Imię Nazwisko

Jan Kowalski

Numer telefonu służbowego E-mail służbowy

500-123-456 [email protected]

Data sporządzenia sprawozdania Podpis i pieczątka prowadzącego działalność w zakresie

2024-04-15 [PODPIS]

opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu

nieczystości ciekłych

Ob j aś n ie ni a:

1)

Należy wpisać wójta, burmistrza lub prezydenta miasta właściwego ze względu na obszar prowadzenia

działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych.

2)

O ile nie jest zwolniony z obowiązku jej posiadania.

3)

Przez rodzaj odebranych nieczystości ciekłych rozumie się: ścieki bytowe, ścieki komunalne oraz ścieki

przemysłowe, zgodnie z art. 16 pkt 62–64 ustawy z dnia 20 lipca 2017 r. – Prawo wodne (Dz. U. poz. 1566 i

2180 oraz z 2018 r. poz. 650, 710 i 1479).

4)

Z dokładnością do jednego miejsca po przecinku, osobno dla każdej stacji zlewnej, do której przekazano

nieczystości ciekłe.

5)

Należy umieścić wyjaśnienia, jeżeli występuje różnica pomiędzy ilością nieczystości ciekłych odebranych z

obszaru gminy a ilością tych nieczystości przekazanych do stacji zlewnych.

6)

Do sprawozdania należy dołączyć wykaz właścicieli nieruchomości, z którymi podmiot w okresie

sprawozdawczym zawarł umowy na opróżnianie zbiorników bezodpływowych i transport nieczystości

ciekłych, a także wykaz właścicieli nieruchomości, z którymi umowy te uległy rozwiązaniu lub wygasły. W

wykazie zamieszcza się imię i nazwisko albo nazwę oraz adres właściciela nieruchomości, a także adres

nieruchomości.

7)

O ile posiada.

8)

Lub podpis osoby upoważnionej do występowania w imieniu prowadzącego działalność na podstawie

pełnomocnictwa.