Wniosek o przeprowadzenie postępowania kwalifikacyjnego

Załącznik

                                           do rozporządzenia

                                           Rady Ministrów

                                           z dnia 22.07.2021 r.

                                           (Dz.U. 2021 poz. 1300)

WZÓR

WNIOSEK O PRZEPROWADZENIE POSTĘPOWANIA KWALIFIKACYJNEGO

mającego na celu ocenę zdolności zainteresowanego podmiotu do prowadzenia działalności

w zakresie poszukiwania i rozpoznawania złóż węglowodorów oraz wydobywania

węglowodorów ze złóż¹⁾

Warszawa, dnia 15.10.2023 r.

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

1. Dane identyfikujące podmiot ubiegający się o przeprowadzenie postępowania kwalifikacyjnego,

zwany dalej „wnioskodawcą”

Pełna nazwa / imię i nazwisko wnioskodawcy:

ExxonMobil Polska Sp. z o.o.

Nazwa skrócona wnioskodawcy:

ExxonMobil Polska

Siedziba i adres głównego miejsca prowadzenia działalności przez wnioskodawcę:

ul. Polna 23, 30-002 Kraków

Numer identyfikacji podatkowej (NIP) wnioskodawcy lub jego odpowiednik:

123-456-78-90

Status prawny wnioskodawcy:

Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością

Nazwa rejestru właściwego ze względu na status prawny wnioskodawcy oraz numer i data wpisu do

rejestru:

Krajowy Rejestr Sądowy, 0000123456, 12.03.2000

Data faktycznego rozpoczęcia działalności gospodarczej przez wnioskodawcę:

01.04.2000

2. Dane o strukturze kapitału i powiązaniach kapitałowych wnioskodawcy

Wysokość kapitału podstawowego (także wysokość kapitału opłaconego), funduszu udziałowego lub

innego kapitału założycielskiego wnioskodawcy:

1 000 000 PLN

Liczba oraz rodzaje akcji/udziałów i innych form współwłasności w kapitale wnioskodawcy:

1000 udziałów

Wartość nominalna akcji/udziałów i innych form współwłasności wnioskodawcy:

1000 PLN

Dane właściwe ze względu na status prawny wnioskodawcy dotyczące wspólników, właścicieli,

udziałowców, spółdzielców lub innych osób (podmiotów) uczestniczących w strukturze właścicielskiej

wnioskodawcy²⁾:

Lp. [IMIĘ]/[NAZWISKO]/[FIRMA] [ADRES] Data rozpoczęcia działalności (w tym wpisu do rejestru, rozpoczęcia prowadzenia działalności) [KRS] [IMIĘ]/[NAZWISKO]/[FIRMA] [FIRMA] [IMIĘ]/[NAZWISKO]/[FIRMA] [FIRMA]

1. Jan Kowalski ul. Słoneczna 1, 00-003 Warszawa 01.01.2005 0000123457 Anna Nowak Nowak Sp. z o.o. Piotr Wiśniewski Wiśniewski Sp. z o.o.

Dane dotyczące podmiotu dominującego w grupie kapitałowej, w której skład wchodzi wnioskodawca:

Lp. [IMIĘ]/[NAZWISKO]/[FIRMA] [ADRES] Data rozpoczęcia działalności (w tym wpisu do rejestru, rozpoczęcia prowadzenia działalności) [KRS] [IMIĘ]/[NAZWISKO]/[FIRMA] [FIRMA] [IMIĘ]/[NAZWISKO]/[FIRMA] [FIRMA]

1. ExxonMobil Corporation Irving, Texas, USA 01.01.1882 N/A John Smith Smith Corp. Jane Doe Doe Inc.

3. Dane o źródłach pochodzenia środków finansowych i sytuacji finansowej wnioskodawcy

Wykaz 5 umów lub innych czynności prawnych, uporządkowanych pod względem wartości

przedmiotu umowy, zawartych przez wnioskodawcę w ciągu ostatnich 3 lat z kontrahentami z państw

członkowskich Unii Europejskiej, z państw członkowskich Europejskiego Porozumienia o Wolnym

Handlu (EFTA) lub państw członkowskich Organizacji Traktatu Północnoatlantyckiego, mających

największy wpływ na sytuację finansową (powiązaną z działalnością w zakresie poszukiwania

i rozpoznawania złóż węglowodorów lub wydobywania węglowodorów ze złóż) lub strukturę

właścicielską wnioskodawcy:

Lp. [FIRMA] [ADRES] [FIRMA] [OKRES] [FIRMA] [OKRES] [FIRMA] [FIRMA] [FIRMA]

1. Shell Polska Sp. z o.o. ul. Wspólna 1, 00-004 Warszawa Umowa dostawy 01.01.2022 31.12.2022 1 000 000 PLN Umowa nr 1/2022 Załącznik nr 1 Nie dotyczy

2. BP Polska Sp. z o.o. ul. Morska 2, 80-005 Gdańsk Umowa sprzedaży 01.02.2022 28.02.2023 500 000 PLN Umowa nr 2/2022 Załącznik nr 2 Nie dotyczy

3. Total Polska Sp. z o.o. ul. Piaskowa 3, 40-006 Katowice Umowa najmu 01.03.2022 31.03.2024 250 000 PLN Umowa nr 3/2022 Załącznik nr 3 Nie dotyczy

4. -

5. -

Wykaz 5 umów lub innych czynności prawnych, uporządkowanych pod względem wartości

przedmiotu umowy, zawartych przez wnioskodawcę w ciągu ostatnich 3 lat z kontrahentami z państw

trzecich, mających największy wpływ na sytuację finansową (powiązaną z działalnością w zakresie

poszukiwania i rozpoznawania złóż węglowodorów lub wydobywania węglowodorów ze złóż) lub

strukturę właścicielską wnioskodawcy:

Lp. [FIRMA] [ADRES] [FIRMA] [OKRES] [OKRES] [FIRMA] [FIRMA] [FIRMA] [FIRMA]

1. Saudi Aramco Dhahran, Arabia Saudyjska Umowa konsultingowa 01.04.2022 30.04.2023 2 000 000 PLN Umowa nr 4/2022 Załącznik nr 4 Nie dotyczy

2. -

3. -

4. -

5. -

Zysk/strata netto za każdy rok z ostatnich 3 lat obrotowych (w przypadku wnioskodawców

prowadzących działalność krócej niż 3 lata – zysk/strata netto za cały okres prowadzenia działalności

z podziałem na lata):

100 000 PLN

Nazwa właściwego urzędu skarbowego (właściwych urzędów skarbowych):

Pierwszy Urząd Skarbowy w Krakowie

Wykaz numerów rachunków bankowych wnioskodawcy (na pierwszym miejscu numer rachunku

podstawowego):

Lp. [FIRMA] [OKRES] [FIRMA]

1. 12345678901234567890123456 PLN Aktywny

4. Dane o strukturze organizacyjnej wnioskodawcy

Liczba oddziałów: 2

Podstawowe informacje o oddziałach:

Lp. [ADRES] [NIP] [REGON]

1. ul. Morska 2, 80-005 Gdańsk 123-456-78-91 123456789

2. ul. Piaskowa 3, 40-006 Katowice 123-456-78-92 987654321

5. Dane osób zarządzających działalnością wnioskodawcy⁶⁾ / dane wnioskodawcy będącego

osobą fizyczną / dane wspólników wnioskodawcy prowadzącego działalność w formie spółki

osobowej

Dane dotyczące obywateli polskich oraz cudzoziemców posiadających numer PESEL:

Lp. [IMIĘ] [NAZWISKO] [PESEL] [FIRMA] [FIRMA]

1. Jan Kowalski 12345678901 Prezes Zarządu Dyrektor Finansowy

Dane dotyczące cudzoziemców nieposiadających numeru PESEL:

Lp. [IMIĘ] [NAZWISKO] [OKRES] [ADRES] [IMIĘ] [FIRMA] [FIRMA] [FIRMA] [FIRMA]

1. John Smith 01.01.1980 Irving, Texas, USA John Członek Zarządu -

Osoby jednocześnie zarządzające działalnością wnioskodawcy oraz podmiotu mającego siedzibę

w państwie trzecim w rozumieniu przepisu art. 49a ust. 5 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. – Prawo

geologiczne i górnicze (Dz. U. z 2020 r. poz. 1064, 1339 i 2320):

Lp. [IMIĘ] [NAZWISKO] [FIRMA]

1. John Smith Członek Zarządu

Jan Kowalski

podpis/podpisy osoby lub osób uprawnionych

do reprezentowania wnioskodawcy

6. Załączniki:⁷⁾

1) KRS

2) Sprawozdanie finansowe