Wniosek o udostępnienie informacji

Załączniki do rozporządzenia Ministra Gospodarki Morskiej

i Żeglugi Śródlądowej z dnia 15.07.2023 (poz. 1234)

………………………………………………………….….….….….….….….….….

Załącznik

(Hydrotech Sp. z o.o.) nr 1

WZÓR

…………………………………………………………………………

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI

(z siedzibą w/we) ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa ZGROMADZONYCH W SYSTEMIE

INFORMACYJNYM GOSPODAROWANIA WODAMI

Dane wnioskodawcy:

Osoba fizyczna Instytucja/Przedsiębiorca

Imię: Jan Nazwisko: Kowalski

Firma:

Firma: ABC Consulting

ul. Polna 2, 10-002 Gdańsk

ul. Słoneczna 3, 20-003 Kraków

80-004 Sopot, ul. Morska 4 ul. Leśna 5, 30-005 Poznań ul. Rzeczna 6, 40-006 Wrocław

ul. Górska 7, 50-007 Zakopane ul. Wrocławska 8, 60-008 Katowice

ul. Warszawska 9, 70-009 Lublin ul. Poznańska 10, 80-010 Szczecin

Kontakt:

555-123-456

Dane do noty księgowej:

Inne niż dotyczące wnioskodawcy:

Osoba fizyczna Instytucja/Przedsiębiorca

Imię: Anna Nazwisko: Nowak

Firma: XYZ Finance

NIP: 123-456-78-90

ul. Kwiatowa 11, 90-011 Bydgoszcz

Inny niż dotyczący wnioskodawcy:

ul. Zielona 12, 00-012 Łódź ul. Niebieska 13, 10-013 Olsztyn ul. Czarna 14, 20-014 Toruń

ul. Biała 15, 30-015 Kielce ul. Szara 16, 40-016 Rzeszów

ul. Brązowa 17, 50-017 Opole ul. Fioletowa 18, 60-018 Gdynia

Kontakt:

Inny niż dotyczący wnioskodawcy:

777-888-999

Przedmiot wniosku:

Poniżej należy podać zakres informacji i obszar, którego dotyczy wniosek:

Zakres żądanych informacji:

Dane dotyczące poziomu wód gruntowych w rejonie Poznania z ostatnich 5 lat.

Obszar, którego dotyczy wniosek:

Miasto Poznań i okolice w promieniu 10 km.

Sposób udostępnienia informacji:

Kompozycja mapowa w skali: Numeryczne dane przestrzenne (warstwy

do 1 : 25 000 tematyczne) w postaci elektronicznej

od 1 : 25 000 do 1 : 50 000 w formacie:

od 1 : 50 000 do 1 : 100 000 Shapefile

od 1 : 100 000 do 1 : 500 000 GML

od 1 : 500 000 do 1 : 4 000 000

Kompozycja mapowa w postaci elektronicznej Dane opisowe:

zapisanej w formacie:

JPEG postać elektroniczna

PNG

PDF

TIFF

Kompozycja mapowa w postaci papierowej Dane opisowe w postaci papierowej

w formacie: w formacie:

A4 A4

A3 A3

A2

A1

Sposób przekazania informacji:

Przeglądanie informacji w siedzibie

Odbiór osobisty przez wnioskodawcę lub osobę upoważnioną

Przesyłka pocztowa na adres wnioskodawcy

Przesyłka pocztowa na adres inny niż adres wnioskodawcy:

ul. Przykładowa 1, 00-001 Warszawa ul. Testowa 2, 10-002 Gdańsk

ul. Fikcyjna 3, 20-003 Kraków ul. Wzorcowa 4, 30-005 Poznań ul. Szablonowa 5, 40-006 Wrocław

ul. Pomysłowa 6, 50-007 Zakopane ul. Innowacyjna 7, 60-008 Katowice

ul. Kreatywna 8, 70-009 Lublin ul. Nowatorska 9, 80-010 Szczecin

Przekazanie elektroniczne:

ePUAP:

Serwer FTP: ftp://przykladowy.serwer.pl

e-mail: [email protected]

Uwagi: (Jeżeli wniosek dotyczy udostępnienia na cele edukacyjne, należy wskazać nazwę i czas realizacji zadania)

Wniosek składany na potrzeby projektu naukowego "Wpływ suszy na poziom wód gruntowych", realizowanego w latach 2024-2026.

Załączniki:

Dodatkowe załączniki mogące ułatwić selekcję informacji, np. orientacyjna mapa

obrazująca obszar, którego dotyczy wniosek

Klauzula informacyjna:

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia

27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych

osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE

(ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119, s.1),

zwanego dalej „RODO”, zauważa się, że:

– administratorem Państwa danych osobowych jest Państwowe Gospodarstwo Wodne Wody Polskie

ul. Żeromskiego 1, 00-001 Warszawa, zwane dalej „PGW WP”,

– kontakt z inspektorem ochrony danych osobowych w PGW WP jest możliwy pod

adresem e-mail: [email protected] lub listownie pod adresem siedziby PGW WP,

– podstawą prawną przetwarzania danych są przepisy art. 6 ust. 1 lit. c RODO w związku z art. 26

ustawy z dnia 20.07.2017 r. – Prawo wodne.

Podanie przez Państwa danych jest obowiązkowe. W przypadku ich niepodania nie będzie

możliwe zrealizowanie wniosku,

– Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji wniosku na podstawie art. 6 ust. 1

lit. c RODO,

– Państwa dane osobowe nie będą przekazywane innym odbiorcom,

– Państwa dane osobowe będą przechowywane przez 5 lat, poczynając od dnia 01.01.2025

roku następnego od daty rozpatrzenia wniosku, a następnie po uzgodnieniu z Archiwum Akt

Nowych niszczone; zgodnie z Jednolitym Rzeczowym Wykazem Akt PGW WP; 5 lat

przechowywania spraw związanych z udostępnianiem informacji z systemu informacyjnego

gospodarowania wodami to kategoria archiwalna B5,

– posiada Państwo prawo dostępu do treści danych Państwa dotyczących oraz prawo ich

sprostowania, a także prawo ograniczenia ich przetwarzania,

– ma Państwo prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna

Państwo, że przetwarzanie danych osobowych Państwa dotyczących narusza przepisy RODO,

– Państwa dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.