Wniosek o udzielenie przyrzeczenia wydania pozwolenia wodnoprawnego

ul. Kwiatowa 12, 34-567 Kwiatowo i 2024-03-15

(ul. Słoneczna 2, 00-123 Warszawa i 123-456-789)

(ul. Polna 3, 20-304 Lublin i 987-654-321)

(ul. Leśna 4, 80-900 Gdańsk )

WNIOSEK O UDZIELENIE PRZYRZECZENIA WYDANIA POZWOLENIA WODNOPRAWNEGO

Na podstawie art. 412 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 20 lipca 2017 r. – Prawo wodne (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 1234 ze zm.) wnoszę o udzielenie przyrzeczenia wydania pozwolenia wodnoprawnego na:

☑ usługi wodne;

 szczególne korzystanie z wód;

 długotrwałe obniżenie poziomu zwierciadła wody podziemnej;

 rekultywację wód powierzchniowych lub wód podziemnych;

 wprowadzanie do wód powierzchniowych substancji hamujących rozwój glonów;

 wykonanie urządzeń wodnych (w tym – działań określonych w art. 17 ust. 1 pkt 3 i 4 ustawy z dnia 20 lipca 2017 r. – Prawo wodne (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 1234 ze zm.) z wyłączeniem działań, o których mowa w art. 389 pkt 9 i 10 ustawy z dnia 20 lipca 2017 r. – Prawo wodne (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 1234 ze zm.);

 regulację wód, zabudowę potoków górskich oraz kształtowanie nowych koryt cieków naturalnych;

 zmianę ukształtowania terenu na gruntach przylegających do wód, mającą wpływ na warunki przepływu wód;

 prowadzenie przez wody powierzchniowe płynące oraz przez wały przeciwpowodziowe obiektów mostowych, rurociągów, przewodów w rurociągach osłonowych lub przepustów;

 prowadzenie przez śródlądowe drogi wodne oraz przez wały przeciwpowodziowe napowietrznych linii energetycznych i telekomunikacyjnych;

 lokalizowanie na obszarach szczególnego zagrożenia powodzią nowych przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko;

 lokalizowanie na obszarach szczególnego zagrożenia powodzią nowych obiektów budowlanych;

 gromadzenie na obszarach szczególnego zagrożenia powodzią ścieków, odchodów zwierzęcych, środków chemicznych, a także innych materiałów, które mogą zanieczyścić wody, oraz prowadzenie na tych obszarach odzysku lub unieszkodliwiania odpadów, w tym ich składowania, jeżeli wydano decyzję, o której mowa w art. 77 ust. 3 ustawy z dnia 20 lipca 2017 r. – Prawo wodne (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 1234 ze zm.).

Opis planowanego korzystania z wód (zakres), planowanych do wykonania urządzeń wodnych, planowanych robót lub planowanych do wykonania na obszarach szczególnego zagrożenia powodzią nowych obiektów budowlanych, przedsięwzięć lub działań wraz z podaniem miejsca ich lokalizacji (w zależności od rodzaju pozwolenia):

Planowane jest wykonanie studni głębinowej w celu poboru wody na potrzeby działalności gospodarczej - produkcja soków. Studnia zlokalizowana będzie na działce nr 123/4 w miejscowości Kwiatowo.

Proponowany 2 lata ważności wnioskowanego przyrzeczenia wydania pozwolenia wodnoprawnego wraz z uzasadnieniem:

Okres 2 lat jest wystarczający na realizację inwestycji i uzyskanie pozwolenia wodnoprawnego.

podpis Jan Kowalski/osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania Firma "SokPol"

Załączniki:

 Dokumenty wykazujące umocowanie do działania w imieniu wnioskodawcy (jeśli potrzebne),

 Operat wodnoprawny z oznaczeniem 2024-03-10 jego wykonania (również na nośniku elektronicznym) wraz z opisem prowadzenia zamierzonej działalności niezawierającym określeń specjalistycznych;

 Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach (jeżeli jest wymagana) z dnia 2024-02-15, znak: ŚR.6754/2024, wydana przez: Urząd Miasta Kwiatowo;

 Wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego (jeżeli został uchwalony);

 Decyzja o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego lub decyzja o warunkach zabudowy (jeżeli jest wymagana);

z dnia 2024-01-20, znak: WZ.1234/2024, wydana przez: Starostwo Powiatowe w Kwiatowie

 Ocena wodnoprawna (jeżeli jest wymagana);

 Projekt instrukcji gospodarowania wodą (jeżeli wniosek dotyczy pozwolenia wodnoprawnego na piętrzenie wód powierzchniowych lub zależne od siebie korzystanie z wód przez kilka zakładów) w ilości: 2 egzemplarzy;

 Dokumentacja hydrogeologiczna (jeżeli wniosek dotyczy pozwolenia wodnoprawnego na pobór wód podziemnych albo na odwodnienie zakładu górniczego lub obiektu budowlanego);

 Zgoda właściciela urządzeń kanalizacyjnych (jeżeli wniosek dotyczy pozwolenia wodnoprawnego na wprowadzanie do urządzeń kanalizacyjnych ścieków przemysłowych zawierających substancje szczególnie szkodliwe dla środowiska wodnego);

 Potwierdzenie złożenia wniosku o wydanie pozwolenia wodnoprawnego lub wniosku o udzielenie przyrzeczenia wydania pozwolenia wodnoprawnego na wykonanie urządzenia wodnego, jeżeli przedmiotem wniosku o udzielenie przyrzeczenia wydania pozwolenia wodnoprawnego są usługi wodne lub korzystanie z wód związane z urządzeniem wodnym;

 Dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa, o ile został ustanowiony pełnomocnik;

 Dowód uiszczenia opłaty za wydanie pozwolenia wodnoprawnego;

 Dowód uiszczenia opłaty skarbowej za złożenie pełnomocnictwa, o ile został ustanowiony pełnomocnik;

 Inne załączniki:

INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA DOKUMENTU

1. Wniosek należy wypełnić wielkimi literami.

2. Pola wyboru należy oznaczyć ☑ lub .

3. Wniosek należy wypełnić kolorem czarnym lub niebieskim.

4. Opis planowanego korzystania z wód (zakres), planowanych do wykonania urządzeń wodnych, planowanych robót lub planowanych do wykonania na obszarach szczególnego zagrożenia powodzią obiektów, przedsięwzięć lub działań wraz z podaniem miejsca ich lokalizacji – należy opisać w zależności od rodzaju wnioskowanego pozwolenia.