Wniosek o wpis do rejestru

WZÓR WNIOSKU O WPIS DO REJESTRU

Dział 1. DLA WPROWADZAJĄCEGO SPRZĘT

Adresat:

Urząd Marszałkowski Województwa Mazowieckiego

Wniosek o wpis do rejestru

dla wprowadzającego sprzęt

I. Dane wprowadzającego sprzęt

1. Elektro-Market Sp. z o.o.

2. ul. Polna 12, 00-001 Warszawa

3. 1234567890

4. 0987654321

II. 1 i Sprzęt oświetleniowy grupy oraz rodzaju wprowadzanego sprzętu

1. 1 i Sprzęt oświetleniowy grupy sprzętu 2. 1.1 i Żarówki grupy sprzętu

III. Informacje o umowie z organizacją odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego

Dane organizacji odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego

1. RE-1234

2. Recykling Sp. z o.o.

3. ul. Kwiatowa 5, 20-002 Lublin

4. 9876543210

5. 1029384756

Podstawowe informacje o umowie

1. od 01.01.2023

2. do 31.12.2023

3. Umowa nr 2023/01/01 na odbiór i przetwarzanie zużytego sprzętu elektrycznego i elektronicznego.

IV. Masa poszczególnych rodzajów sprzętu, który wprowadzający sprzęt zamierza wprowadzić w danym roku

1.1 i Żarówki rodzaju sprzętu 1000 kg

V. Zabezpieczenie finansowe

Gwarancja bankowa 10 000 zł

Jan Kowalski osoby sporządzającej wniosek, 123-456-789, 2023-10-27, [PODPIS] i [PIECZĘĆ] wprowadzającego sprzęt

123-456-789, [email protected]

Dział 2. DLA ZBIERAJĄCEGO ZUŻYTY SPRZĘT

Adresat:

Urząd Marszałkowski Województwa Mazowieckiego

Wniosek o wpis do rejestru

dla zbierającego zużyty sprzęt

I. Dane zbierającego zużyty sprzęt

1. Złom-Max Sp. z o.o.

2. ul. Leśna 2, 10-001 Olsztyn

3. 5432109876

4. 6758493021

II. 2 i Sprzęt teleinformatyczny grupy oraz rodzaju sprzętu, z którego powstał zużyty sprzęt

1. 2 i Sprzęt teleinformatyczny grupy sprzętu 2. 2.1 i Komputery grupy sprzętu

III. Informacje o decyzjach związanych z gospodarką odpadami

1. od 01.01.2022

2. Decyzja o zezwoleniu na zbieranie odpadów

3. ODP/2022/01/01

4. Urząd Miasta Olsztyn

5. do 31.12.2024

Anna Nowak osoby sporządzającej wniosek, 987-654-321, 2023-10-27, [PODPIS] i [PIECZĘĆ] zbierającego zużyty sprzęt

987-654-321, [email protected]

Dział 3. DLA PROWADZĄCEGO ZAKŁAD PRZETWARZANIA

Adresat:

Urząd Marszałkowski Województwa Mazowieckiego

Wniosek o wpis do rejestru

dla prowadzącego zakład przetwarzania

I. Dane prowadzącego zakład przetwarzania

1. Przetwarzanie Sp. z o.o.

2. ul. Słoneczna 3, 30-003 Gdańsk

3. 6543219870

4. 7890123456

II. 3 i Sprzęt gospodarstwa domowego grupy oraz rodzaju sprzętu, z którego powstał zużyty sprzęt

1. 3 i Sprzęt gospodarstwa domowego grupy sprzętu 2. 3.1 i Lodówki grupy sprzętu

III. ul. Morska 4, 30-004 Gdańsk zakładów przetwarzania

IV. Zakład posiada linię do przetwarzania zużytego sprzętu AGD o wydajności 100 ton/miesiąc. o zdolnościach przetwórczych zakładu przetwarzania

V. Informacje o decyzjach związanych z gospodarką odpadami

1. od 01.01.2021

2. Decyzja o zezwoleniu na przetwarzanie odpadów

3. PRZ/2021/01/01

4. Urząd Miasta Gdańsk

5. do 31.12.2025

VI. Informacje o wdrożonym systemie jakości albo o jego braku

1. od 01.01.2020

2. TÜV Rheinland Polska

3. do 31.12.2024

Piotr Wiśniewski osoby sporządzającej wniosek, 2023-10-27, [PODPIS] i [PIECZĘĆ] prowadzącego zakład

789-012-345, 789-012-345, [email protected] przetwarzania

Dział 4. DLA PROWADZĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ W ZAKRESIE RECYKLINGU

Wniosek o wpis do rejestru Adresat:

dla prowadzącego działalność w zakresie Urząd Marszałkowski Województwa Mazowieckiego

recyklingu

I. Dane prowadzącego działalność w zakresie recyklingu

1. Recykling-Pro Sp. z o.o.

2. ul. Górnicza 5, 40-005 Katowice

3. 7654321098

4. 8901234567

II. 16 02 11* i Zużyte urządzenia elektryczne i elektroniczne rodzaju przyjmowanych odpadów

III. Recykling metali i tworzyw sztucznych. R12

IV. Instalacja o wydajności 50 ton/miesiąc. o zdolnościach przetwórczych instalacji służących do recyklingu

V. Informacje o decyzjach związanych z recyklingiem odpadów

1. od 01.01.2020

2. Decyzja o zezwoleniu na recykling odpadów

3. REC/2020/01/01

4. Urząd Miasta Katowice

5. do 31.12.2024

VI. ul. Hutnicza 6, 40-006 Katowice o miejscu prowadzenia działalności w zakresie recyklingu

VII. Informacje o wdrożonym systemie jakości albo o jego braku

1. od 01.01.2019

2. Bureau Veritas Polska

3. do 31.12.2023

Maria Malinowska osoby sporządzającej wniosek, 012-345-678, 2023-10-27, [PODPIS] i [PIECZĘĆ] prowadzącego działalność w

012-345-678, [email protected] zakresie recyklingu

Dział 5. DLA PROWADZĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ W ZAKRESIE INNYCH NIŻ RECYKLING PROCESÓW ODZYSKU

Wniosek o wpis do rejestru Adresat:

dla prowadzącego działalność w zakresie Urząd Marszałkowski Województwa Mazowieckiego

innych niż recykling procesów odzysku

I. Dane prowadzącego działalność w zakresie innych niż recykling procesów odzysku

1. Odzysk Sp. z o.o.

2. ul. Energetyczna 7, 50-007 Kraków

3. 8765432109

4. 9012345678

II. 16 02 11* i Zużyte urządzenia elektryczne i elektroniczne rodzaju przyjmowanych odpadów

III. Odzysk energii. R1

IV. Instalacja o wydajności 25 ton/miesiąc. o zdolnościach przetwórczych instalacji służącej do odzysku

V. Informacje o decyzjach związanych z odzyskiem

1. od 01.01.2018

2. Decyzja o zezwoleniu na odzysk odpadów

3. ODZ/2018/01/01

4. Urząd Miasta Kraków

5. do 31.12.2022

VI. ul. Atomowa 8, 50-008 Kraków o miejscu prowadzenia działalności w zakresie odzysku

VII. Informacje o wdrożonym systemie jakości albo o jego braku

1. od 01.01.2017

2. Polski Rejestr Statków S.A.

3. do 31.12.2021

Tomasz Tomaszewski osoby sporządzającej wniosek, 234-567-890, 2023-10-27, [PODPIS] i [PIECZĘĆ] prowadzącego działalność w

234-567-890, [email protected] zakresie innych niż recykling procesów odzysku

Dział 6. DLA ORGANIZACJI ODZYSKU SPRZĘTU ELEKTRYCZNEGO I ELEKTRONICZNEGO

Wniosek o wpis do rejestru Adresat:

dla organizacji odzysku sprzętu Urząd Marszałkowski Województwa Mazowieckiego

elektrycznego i elektronicznego

I. Dane organizacji odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego

1. Organizacja Odzysku Sp. z o.o.

2. ul. Główna 9, 60-009 Poznań

3. 9876543210

4. 0123456789

II. Wykaz wprowadzających sprzęt, z którymi organizacja odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego zawarła umowę

Elektro-Market Sp. z o.o. RE/2023/01/01

1.

2.

3.

4.

Katarzyna Kowalczyk osoby sporządzającej wniosek, 345-678-901, 2023-10-27, [PODPIS] i [PIECZĘĆ] organizacji odzysku sprzętu

345-678-901, [email protected] elektrycznego i elektronicznego

Objaśnienia:

1) O ile taki posiada.

2) Podać 1 i Sprzęt oświetleniowy grupy oraz rodzaju sprzętu zgodnie z Ustawą o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym.

3) Jeżeli wprowadzający sprzęt wprowadza sprzęt przeznaczony dla gospodarstw domowych i zawarł umowę z organizacją odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego.

4) Jeżeli wprowadzający sprzęt wprowadza sprzęt przeznaczony dla przedsiębiorstw i nie zawarł umowy z organizacją odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego.

5) W przypadku jednostki organizacyjnej - jej nazwa.

6) Dotyczy elektronicznej formy wniosku o wpis do rejestru.

7) Wypełnić w przypadku posiadania wdrożonego systemu ISO 14001.

8) Podać 16 02 11* i Zużyte urządzenia elektryczne i elektroniczne rodzaju odpadów zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Środowiska w sprawie katalogu odpadów.

9) Podać R12 symbol procesu odzysku zgodnie z Załącznikiem nr 1 do Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1013/2006.